La Reforma de Obama

La reforma de Obama y los tópicos/Guillem López Casasnovas, catedrático de la UPF y presidente de la Asociación Mundial de Economía de la Salud
Publicado en EL PERIÓDICO, 03/04/10;
Leo, con sorpresa, algunas valoraciones de la reforma sanitaria del presidente Obama que pueden crear confusión. Es el caso, por ejemplo, de quienes identifican los cambios legislativos en EEUU con la universalización de los cuidados de salud; o la similitud del futuro sistema con algunos rasgos de los modelos sanitarios europeos, se trate de servicios de salud administrados públicamente o de sistemas de aseguramiento social. Nada más lejos de la realidad.
Lo que ha firmado Obama es una reforma profunda, eso sí, pero no radical. No cambia la naturaleza del sistema, que continúa anclado básicamente en el aseguramiento privado. No garantiza la cobertura universal ni ahora –apenas afectará la ley a una sexta parte de los hoy no asegurados– ni en el 2019. Se estima que en esta fecha la mitad de los hoy no asegurados continuarán sin cobertura. En total, unos 23 millones de ciudadanos, un tercio de estos, inmigrantes sin papeles.
En la reunión de la Asociación Mundial de Economía de la Salud, que presido, celebrada recientemente en Londres, varios miembros de la ejecutiva, profesores de universidades estadounidenses, mostraban su preocupación, y esperanza a la vez, por las nuevas medidas. La preocupación se debía a que la reforma tendrá un impacto en el gasto muy elevado. Así, la ampliación de cobertura (factor cantidad) se realiza sin variar el modo de provisión de la sanidad privada (factor coste unitario). Es decir, a través de una mayoría de atenciones practicadas individualmente por profesionales sanitarios poco o nada coordinados y financiados por actividad, que generan la paradoja de que cuanto peor se esté –que empeore la salud y aumenten los hipocondriacos–, más retribución perciben. Estos son los dos cánceres reales del sistema estadounidense, que dificultan cualquier mejora de equidad que se pueda presentar como sostenible.
La reforma Obama cambia muy poco, o nada, este escenario. Incluso a la vista de cómo se determinen las primas de los que se verán forzados a asegurarse, o cómo sean las penalizaciones por no hacerlo, puede acabar saliendo más rentable pagar una multa escalada según la renta declarada –entre el 1% y el 2,5%– que pagar la prima de mercado. Con lo cual las aseguradoras pueden acabar aumentando su negocio. Por otro lado, hay que calificar de generosa la opción de dar subsidios fiscales a los seguros privados para empresas de menos de 25 trabajadores y salarios medios por debajo de los 50.000 dólares. No puede sorprender, por tanto, que las cotizaciones bursátiles del entramado sanitario privado, con ánimo de lucro y que cotiza en bolsa, hayan saludado con un alza la firma de la reforma.
En cuanto a la esperanza que expresan mis colegas, deriva de que, por fin, se ha iniciado el proceso, se ha puesto cuesta abajo, y será en el momento en que los problemas de sostenibilidad financiera se agraven cuando se cambie el código genético del negocio sanitario. Se intervendrá, entonces, en los costes unitarios y se variará el modo de provisión, ya que la contención necesaria en el gasto no es previsible que incida, más bien al contrario, en reducciones de cobertura. También son importantes las medidas destinadas a dificultar la selección de riesgos por parte de las aseguradoras, tales como la proscripción de denegar cobertura a niños –y solo niños– con condiciones preexistentes, la de vincular a la afiliación de los padres la de los hijos hasta los 26 años, o la prohibición de interrumpir el seguro sanitario para quien ya esté asegurado y se agrave su condición o su enfermedad se convierta en crónica. Y para los no asegurados con condiciones de elevado riesgo, cabe valorar positivamente el que se anuncie que se van a ofrecer oportunidades de cobertura, aunque solo en el 2014 operarán en su totalidad.
La entrada de más familias pobres –con rentas hasta un tercio por encima del nivel de pobreza federal– en el sistema Medicaid –ya existente–, o el subsidio adicional para medicamentos para los mayores de 65 años cubiertos por Medicare –que ni son los pobres ni los más necesitados del país, pero sí los electoralmente más influyentes–, es un poco más de lo mismo. Finalmente, la cláusula stop loss (desembolso máximo) para quienes dispongan de un seguro de prima baja, pero con múltiples copagos que generen un dispendio anual acumulado superior a los 6.000 dólares, y los subsidios fiscales a las primas privadas, con un escalado que alcanza hasta cuatro veces la línea de pobreza, están en las antípodas de los sistemas sanitarios universales que se rigen por un pool de aseguramiento único. Y todo ello con efectos a partir del 2014, año de referencia de la mayoría de medidas.
Por lo demás, no son pocos los analistas económicos desconcertados por los múltiples arbitrajes y distorsiones implícitas en las medidas. Y también los analistas políticos, dadas las concesiones al lobi antiabortista o al decidir volcar las medidas de prevención en el programa Medicare y no en incentivos a jóvenes y adultos en mejoras de alimentación o estilos de vida.