Informe del accidente del MD-82
El informe de la tragedia de Spanair revela dos errores de los pilotos y un fallo técnico
La Comisión de Investigación de Accidentes indica que antes del despegue se "rebasaron tres barreras de seguridad"
ELPAÍS.com - Madrid - 17/08/2009
La Comisión de Investigación de Accidentes ha concluido en su segundo informe sobre la tragedia del MD-82 que se estrelló hace casi un año en Barajas que antes del despegue se "rebasaron tres barreras de seguridad" que pudieron causar el accidente. En concreto, los pilotos no verificaron que la configuración del avión era la correcta, y el sistema de alertas TOWS no les avisó de que los flaps estaban mal colocados.
El sistema encargado de advertir a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue no funcionó. No se grabó en el registrador de voz en cabina (CVR) el sonido de la bocina y la voz sintética que avisa cuando no están extendidos los flaps y slats. De acuerdo con las características de diseño de ese sistema, la bocina debería haber sonado al avanzar la tripulación las palancas de empuje de los motores para el despegue. Basándose en estas conclusiones, la CIAIAC considera que se rebasaron tres pasos de seguridad: la lista de comprobación para configurar el avión, las listas de comprobación para confirmar y verificar la configuración que tenía el avión y el TOWS. En consecuencia, la Comisión recomienda implantar "mejoras en el ámbito del diseño y en el de las operaciones" para prevenir accidentes como el que ocurrió en Barajas el 20 de agosto del año pasado, con un resultado de 154 personas muertas.
El TOWS pasa de considerarse un sistema de apoyo a un sistema principal del avión. Hasta ahora, el hecho de que fuera considerado un sistema de apoyo no impedía que el avión despegara aunque el TOWS no funcionara. "Se recomienda a la FAA de Estados Unidos que establezca instrucciones obligatorias de aeronavegabilidad por la que se modifican los procedimientos contenidos en el manual de vuelo de las aeronaves DC 9, MD-80 y MD-90 para incluir la comprobación del funcionamiento del sistema TOWS antes de cada vuelo", indica el informe.
La investigación también añade que previamente al accidente se registró una avería en la sonda de temperatura (RAT) que está asociada a un relé, el R2-5 que, a su vez, también suministra información al TOWS. La comisión de investigación aprobó una recomendación el pasado febrero para obligar al fabricante del aparato, The Boeing Company, a incluir en el Manual de Mantenimiento instrucciones específicamente identificadas para la detención del origen y resolución de la avería consistente en el calentamiento en tierra de la sonda de temperatura RAT.
Prisa de los pilotos
De acuerdo con el informe, el operador contaba con procedimientos estándar y listas de comprobación para que los pilotos prepararan el avión para una operación segura y en los que se incluía la selección y confirmación de la configuración apropiada para el despegue. "Los pilotos del accidente usaron estos procedimientos como referencia pero, por factores como pudieron ser la interrupción que supuso la vuelta al estacionamiento de la aeronave por una avería, la presión por el retraso sobre el horario programado o deficiencias en los métodos de trabajo empleados en cabina, no se llegaron a cumplir estrictamente, eliminándose la protección de seguridad que estos procedimientos proporcionan", afirma la investigación.
Las grabaciones del CVR revelan, según el informe, que se omitió el paso de selección y comprobaciones de luces de flaps/ slats después de poner en marcha los motores. "En el CVR se escucha al copiloto realizar la última comprobación antes del despegue y repasar la lectura de los valores de la posición del centro de gravedad y de los flaps en el panel de ajuste para despegue situado en el pedestal y cómo vuelve a repetir el ángulo de flaps que debería estar leyendo en las pantallas LCD del indicador de flaps / slats y en la rueda graduada situada con la palanca de flaps / slats. Sin embargo, las evidencias físicas y la grabación registrada de los flaps en el DFDR están en contradicción con lo que se oye decir al copiloto en el CVR", indica el informe.
"Se considera, por tanto que la comprobación de los final items, no significó una comprobación real de las indicaciones en cabina. Con todo, lo más probable es que los flaps y los slats no fueran extendidos por la tripulación para el despegue", concluye la investigación.
http://www.elpais.com/elpaismedia/diario/media/200908/17/espana/20090817elpepinac_2_Pes_PDF.pdf
El informe de la tragedia de Spanair revela dos errores de los pilotos y un fallo técnico
La Comisión de Investigación de Accidentes indica que antes del despegue se "rebasaron tres barreras de seguridad"
ELPAÍS.com - Madrid - 17/08/2009
La Comisión de Investigación de Accidentes ha concluido en su segundo informe sobre la tragedia del MD-82 que se estrelló hace casi un año en Barajas que antes del despegue se "rebasaron tres barreras de seguridad" que pudieron causar el accidente. En concreto, los pilotos no verificaron que la configuración del avión era la correcta, y el sistema de alertas TOWS no les avisó de que los flaps estaban mal colocados.
El sistema encargado de advertir a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue no funcionó. No se grabó en el registrador de voz en cabina (CVR) el sonido de la bocina y la voz sintética que avisa cuando no están extendidos los flaps y slats. De acuerdo con las características de diseño de ese sistema, la bocina debería haber sonado al avanzar la tripulación las palancas de empuje de los motores para el despegue. Basándose en estas conclusiones, la CIAIAC considera que se rebasaron tres pasos de seguridad: la lista de comprobación para configurar el avión, las listas de comprobación para confirmar y verificar la configuración que tenía el avión y el TOWS. En consecuencia, la Comisión recomienda implantar "mejoras en el ámbito del diseño y en el de las operaciones" para prevenir accidentes como el que ocurrió en Barajas el 20 de agosto del año pasado, con un resultado de 154 personas muertas.
El TOWS pasa de considerarse un sistema de apoyo a un sistema principal del avión. Hasta ahora, el hecho de que fuera considerado un sistema de apoyo no impedía que el avión despegara aunque el TOWS no funcionara. "Se recomienda a la FAA de Estados Unidos que establezca instrucciones obligatorias de aeronavegabilidad por la que se modifican los procedimientos contenidos en el manual de vuelo de las aeronaves DC 9, MD-80 y MD-90 para incluir la comprobación del funcionamiento del sistema TOWS antes de cada vuelo", indica el informe.
La investigación también añade que previamente al accidente se registró una avería en la sonda de temperatura (RAT) que está asociada a un relé, el R2-5 que, a su vez, también suministra información al TOWS. La comisión de investigación aprobó una recomendación el pasado febrero para obligar al fabricante del aparato, The Boeing Company, a incluir en el Manual de Mantenimiento instrucciones específicamente identificadas para la detención del origen y resolución de la avería consistente en el calentamiento en tierra de la sonda de temperatura RAT.
Prisa de los pilotos
De acuerdo con el informe, el operador contaba con procedimientos estándar y listas de comprobación para que los pilotos prepararan el avión para una operación segura y en los que se incluía la selección y confirmación de la configuración apropiada para el despegue. "Los pilotos del accidente usaron estos procedimientos como referencia pero, por factores como pudieron ser la interrupción que supuso la vuelta al estacionamiento de la aeronave por una avería, la presión por el retraso sobre el horario programado o deficiencias en los métodos de trabajo empleados en cabina, no se llegaron a cumplir estrictamente, eliminándose la protección de seguridad que estos procedimientos proporcionan", afirma la investigación.
Las grabaciones del CVR revelan, según el informe, que se omitió el paso de selección y comprobaciones de luces de flaps/ slats después de poner en marcha los motores. "En el CVR se escucha al copiloto realizar la última comprobación antes del despegue y repasar la lectura de los valores de la posición del centro de gravedad y de los flaps en el panel de ajuste para despegue situado en el pedestal y cómo vuelve a repetir el ángulo de flaps que debería estar leyendo en las pantallas LCD del indicador de flaps / slats y en la rueda graduada situada con la palanca de flaps / slats. Sin embargo, las evidencias físicas y la grabación registrada de los flaps en el DFDR están en contradicción con lo que se oye decir al copiloto en el CVR", indica el informe.
"Se considera, por tanto que la comprobación de los final items, no significó una comprobación real de las indicaciones en cabina. Con todo, lo más probable es que los flaps y los slats no fueran extendidos por la tripulación para el despegue", concluye la investigación.
http://www.elpais.com/elpaismedia/diario/media/200908/17/espana/20090817elpepinac_2_Pes_PDF.pdf
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