¿Cuarentena generalizada o pruebas y aislamiento selectivo?
El 11 de marzo la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia a nivel mundial por el COVID-19. Esta pandemia como la peste de 1665, o la gripe española de 1918-19 que mató a millones de personas o como cualquier otra, no distingue fronteras ni clases sociales; por el contrario, es un fenómeno propio de la globalización.
Las pandemias así como varias otras grandes plagas de semejante magnitud en la historia, han tenido tres respuestas no farmacológicas, solas o combinadas que han funcionado;
1) aislar los enfermos o casos sospechosos en hospitales o en casa; 2) prohibir las manifestaciones públicas y en algunos casos suspender la circulación ferroviaria y carreteras, y 3) cerrar escuelas.
La prioridad es contener la infección entre todos;
En China el Gobierno tomó medidas tecnológicas extremadamente intrusivas, acuarteló a su población; en Wuhan la medida más efectiva fue la cuarentena generalizada. La cuarentena es una opción muy cara;
Hay que hacer pruebas a toda la población y priorizar el diagnóstico. Haciendo pruebas solamente a quienes terminan en el hospital llevará a detectar a gente infectada demasiado tarde, con síntomas y habiendo contagiado a otros. Empero, si hacemos pruebas a todo el mundo, podemos confinar exactamente a la gente que hace falta aislar. El resto puede seguir con su vida normal y reanimar la economía;
Pero hacer pruebas a toda la población es caro, sí. Pero mucho más barato que una cuarentena generalizada alargada o que una pandemia fuera de control;
En Corea del Sur, es el país donde más se han hecho pruebas inteligentes;
Hay dos formas de identificar focos de infección: haciendo pruebas a toda la población, o usando la tecnología para inferir quién puede ser un riesgo;
En el pueblo de Vò, donde se sufrió la primera muerte por coronavirus en Italia, hicieron un estudio. La Universidad de Padua les hizo pruebas a todos los habitantes. Descubrieron que la gente infectada pero asintomática juega un rol fundamental en el contagio de la enfermedad. Encontraron 66 casos positivos a quienes aislaron durante 14 días;
No todo el que haya estado en contacto con alguien infectado se contagiará, y quienes ya están infectados habrán contagiado a otros, que a su vez habrán contagiado a otros más;
El coronavirus se ha llevado ya a más de 464.000 personas se han contagiado en todo el mundo; se han registrado más de 20 mil decesos y se han recuperado de más de 113.000 pacientes;
El confinamiento es para enfermos no es para gente sana...;
En toda la historia de la medicina se ha aislado a los enfermos para que no contaminen los sanos y aislado a los grupos de riesgo para protegerlos, pero siempre sobre una base de voluntariado pues nadie puede ser protegido contra su propia voluntad.
El confinamiento de personas sanas es como dice mi amiga Teresita Dussart una aberración nunca vista de historia médica;
Además, la historia de la medicina demuestra que la creación de nichos en lugar de aislar, favorece la expansión de la transmisión interhumana.Alemania, Corea del Sur, Holanda, que imponen una cuarentena selectiva a los enfermos y sus contactos debidamente rastreados, cuarentena aplicada a menudo sobre una base de voluntariado;
En tanto, en Corea del Sur un confinamiento total no es una elección razonable; de 50 millones de habitantes, Corea se encuentra en fase de declive;
Por otro lado, está ese grupo de naciones que ha incurrido en una barbaridad a escala de la humanidad y de historia médica. Un precedente nunca visto, consistiendo en aislar a los sanos compulsivamente, bloqueando centenares de millones de personas; en ese grupo figuran Italia, Francia, España, y algunas naciones latinoamericanas;
Es esa una base de bioética propia al único mundo que vale ser vivido, aquel donde impera el respeto de la dignidad humana y el Estado de derecho;
Las autoridades de un grupo de países, aun mas que los equipos médicos, han decidido de someter a una cuarentena absolutista, la totalidad de la población, sana, con el pretexto de proteger un grupo de riesgo. Es una estrategia que va contra todos los mecanismos de preservación de la especie, que expone naciones enteras a riesgos muy superiores a lo que conllevaría la pandemia;
Además, millones de personas ya han de facto perdido su trabajo, los pobres en situación de economía informal están a la merced de una hambruna de dimensiones imprevisibles, la salud mental de pueblos enteros se ve amenazada por un ejercicio de psicología utópico, la medicina preventiva está desapareciendo, siendo que los servicios médicos están en cuarentena o preparándose a un hipotético pico de contaminaciones que mismo en su epicentro no ha alcanzado la mortandad de una gripe normal.
Hay una teoría que está tomando fuerza..
Es la propuesta del profesor David L. Katz que defiende un tránsito de la “prohibición horizontal” que es la norma ahora a una más “vertical” o “quirúrgica”, enfocada en concentrar los recursos en la población más vulnerable y sacar al resto a la calle con las recomendaciones propias de una temporada de gripe. (Ver el texto de Katz en The New York Times, March 20, 2020).
¿Qué dice?
Leamos:
Por lo general, diferenciamos entre dos clases de acciones militares: la masacre inevitable con daños colaterales de las hostilidades difusas, y la precisión de un “ataque quirúrgico”, metódicamente dirigido a las causas de nuestra amenaza específica. La segunda, cuando es ejecutada correctamente, minimiza tanto recursos como consecuencias imprevistas.
En esta lucha contra la pandemia del coronavirus, en la que jefes de Estado han declarado que estamos “en guerra” con esta epidemia, aplica la misma dicotomía. Esta puede ser una guerra abierta, con las consecuencias que eso presagia, o podría ser algo más quirúrgico. Estados Unidos y la mayoría de las naciones del planeta, hasta el momento, se han decantado por la primera opción. Escribo esto ahora con carácter de urgencia, para asegurarme de que consideremos la alternativa quirúrgica, mientras todavía haya tiempo.
Los brotes tienden a ser aislados cuando los patógenos se mueven a través del agua o los alimentos, y de mayor escala cuando viajan por vectores de amplio alcance como los mosquitos, las pulgas o el mismo aire. Al igual que la pandemia del coronavirus, la infame pandemia de la gripe de 1918 fue causada por partículas virales transmitidas por la tos y el estornudo. Las pandemias ocurren cuando una población entera es vulnerable —es decir, no inmune— a algún patógeno capaz de propagarse con eficiencia.
La inmunidad se da cuando nuestro sistema inmunológico ha desarrollado anticuerpos contra un germen, ya sea de forma natural o como resultado de una vacuna, y se encuentra plenamente preparado en caso de exposición. La respuesta del sistema inmunológico es tan fuerte, que el germen invasor es erradicado antes de que pueda desarrollarse una enfermedad sintomática.
Lo más importante es que esa respuesta inmunológica sólida también previene la transmisión. Si un germen no puede asegurar su dominio en el organismo, ese cuerpo ya no funciona como un vector para enviárselo al próximo huésped potencial. Esto es así incluso si la siguiente persona aún no es inmune. Cuando suficientes de nosotros terminamos convirtiéndonos en esos “callejones sin salida” para la transmisión del virus, la propagación a través de la población pierde poder, y al final, se disipa. A esto se le denomina inmunidad colectiva.
Lo que sabemos hasta el momento del coronavirus, hace que sea un caso único para la potencial aplicación del método de “inmunidad colectiva”, una estrategia percibida como un efecto secundario deseable en los Países Bajos, y brevemente considerada en el Reino Unido. (fue desechada el 23 de marzo por Boris Johnson).
La realidad se impuso, con más de una semana de retraso con respecto a la mayoría de los países europeos...
Pidió a los ingleses a que guarden cuarentena y se queden en sus casas para hacer frente a la epidemia que hasta ese momento había cobrado 335 vidas con 6,650 casos de infectados..
"Sé el daño que todas estas medidas causarán a la vida de la gente, a sus empresas y a sus puestos de trabajo", reconoció Johnson. "Por eso hemos puesto en marcha un programa de protección del empleo sin precedentes que durará mientras se prolonguen las restricciones, sujetas a continua revisión”.
Su estrategia fue fuertemente criticada desde las explosivas declaraciones del asesor científico Patrick Vallance insinuando que el Reino Unido podría buscar la "inmunidad de grupo" para contrarrestar la propagación del virus (lo que habría supuesto que al menos 40 millones contrajeran la enfermedad).
Agrega Katz que los datos de Corea del Sur, donde el seguimiento del coronavirus ha sido, sin lugar a dudas, el mejor hasta el momento, indican que hasta el 99 por ciento de los casos activos en la población general son “leves” y no requieren ningún tratamiento médico específico. El pequeño porcentaje de casos que sí requieren atención están altamente concentrados entre los mayores de 60 años, y se incrementan a medida que las personas son más viejas. En igualdad de condiciones, los mayores de 70 años tienen un riesgo de mortalidad tres veces mayor al de aquellos que tienen entre 60 y 69 años, y los mayores de 80 años tienen casi el doble de riesgo de mortalidad que los que tienen entre 70 y 79 años.
Estas conclusiones se pueden corroborar con los datos de Wuhan, China, los cuales muestran una tasa de mortalidad más alta, pero una distribución casi idéntica. Es posible que la tasa de mortalidad en China sí sea más alta, pero quizás es el resultado de una menor cantidad de pruebas generalizadas. Con precisión y sin demora, Corea del Sur empezó a hacerle pruebas a la población en general que aparentemente estaba sana, y así encontró los casos leves y asintomáticos de COVID-19 que otros países están pasando por alto. Lo sucedido con el crucero ‘Diamond Princess’, que alberga una población contenida de mayor edad, lo demuestra. La tasa de mortalidad en esa población cerrada y uniformemente expuesta es de casi un 1 por ciento.
"Me preocupa profundamente que las consecuencias sociales, económicas y de salud pública de este colapso casi total de la vida cotidiana —escuelas y negocios cerrados, prohibición de concentraciones de gente— sean catastróficas, prolongadas y posiblemente más graves que el saldo directo del mismo virus. El mercado bursátil se recuperará con el tiempo, pero muchos negocios jamás podrán hacerlo. El desempleo, el empobrecimiento y la desesperación que muy probablemente resulte de todo esto serán calamidades de primera para la salud pública.
Peor que eso, temo que nuestros esfuerzos hagan muy poco para contener el virus, debido a que tenemos un sistema de salud pública fragmentado, eternamente mal financiado y con recursos limitados. Distribuir estos recursos tan escasos de manera tan amplia, superficial y al azar es una fórmula para el fracaso. ¿Qué tan seguro estás de conocer las mejores maneras de proteger a tus seres amados más vulnerables? ¿Con qué facilidad puedes obtener una prueba del coronavirus?
"Podríamos esperar hasta que haya un tratamiento efectivo, una vacuna o que las tasas de transmisión hayan caído a niveles imperceptibles. Pero, ¿qué sucede si falta un año o más para eso? Es allí cuando sufriremos la magnitud completa de la alteración del orden social que el virus podría causar durante todos esos meses. El costo, no solo monetario, podría ser abrumador.
Entonces, ¿cuál es la alternativa? Bueno, podríamos enfocar nuestros recursos en realizar pruebas y proteger, de todas las formas posibles, a todas esas personas que, según los datos, son más vulnerables al contagio severo: los ancianos, las personas con enfermedades crónicas y los que tengan complicaciones inmunológicas. Los que den positivo podrían ser los primeros en recibir los antivirales aprobados. La mayoría, que den negativo, podría beneficiarse de todos los recursos que tenemos para protegerlos de la exposición.
Desde luego, si bien la mortalidad está muy concentrada en grupos selectos, no se detiene allí. Existen relatos dolorosos y desgarradores de contagios severos y muertes por la COVID-19 en personas jóvenes por razones que aún desconocemos. Si con el tiempo descubrimos que las personas más jóvenes también son vulnerables al virus, podríamos expandir la categoría de “personas en riesgo” y ampliar las protecciones para ellos.
Ya hemos identificado a muchos de los más vulnerables. Una lista detallada de criterios podría generarse con ayuda de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, actualizarse diariamente y distribuirse ampliamente entre los profesionales de la salud y la población en general. La población en riesgo ya está sujeta a las protecciones de nuestras políticas actuales: distanciamiento social y atención médica por fiebre o tos. Sin embargo, existen varios problemas graves en subsumir a los más vulnerables en las políticas que actualmente abarcan a todos.
Primero, el sistema médico se está saturando de personas pertenecientes al grupo de bajo riesgo, los cuales buscan sus recursos y limitan sus capacidades para enfocarse en los más necesitados. Segundo, los profesionales de la salud están agobiados no solo con las exigencias de su trabajo, sino también con sus familias, debido al cierre de colegios, universidades y negocios. Tercero, enviar a todo el mundo a encerrarse con los suyos incrementa la socialización entre diferentes generaciones, lo que pone en riesgo a los más vulnerables.
Debido a que el virus ya está circulando ampliamente en Estados Unidos, y muchos casos no están siendo detectados, esta medida es similar a enviar a una cantidad incontable de fósforos encendidos a pequeñas áreas de yesca. Justo ahora es más difícil, no más fácil, mantener aislados a los más vulnerables de todos los demás —incluyendo miembros de su propia familia— que podrían haber estado expuestos al virus.
Si nos enfocáramos en los más vulnerables, habría recursos para mantenerlos en casa, proporcionarles los servicios necesarios y las pruebas de coronavirus, y destinar nuestro sistema médico a su atención temprana. Yo apoyaría que se realizaran pruebas de manera preventiva (en vez de esperar a ver síntomas) en este grupo, y que se aplicaran las medicinas antivirales más prometedoras cuanto antes. Esto no puede hacerse con las políticas actuales, ya que estamos distribuyendo nuestros relativamente escasos kits de pruebas por una población entera, lo que además incrementa sus niveles de ansiedad debido a la reclusión de la sociedad.
Este enfoque en una porción mucho más pequeña de la población le permitiría a la mayoría de la sociedad regresar a la cotidianidad y quizás prevenir el colapso de amplios segmentos de la economía. Los niños sanos podrían regresar a sus escuelas y los adultos sanos a sus trabajos. Los cines, teatros y restaurantes podrían reabrir sus puertas, aunque deberíamos seguir evitando las concentraciones masivas como conciertos y eventos deportivos en estadios.
Con tal de que estemos protegiendo a los verdaderamente vulnerables, podríamos devolverle a la sociedad una sensación de calma. Igual de importante es el hecho de que la sociedad en pleno podría desarrollar una inmunidad colectiva natural al virus. La amplia mayoría de las personas desarrollaría infecciones leves de coronavirus, mientras que los recursos médicos podrían enfocarse en los enfermos de gravedad. Una vez que la población general haya sido expuesta y, de ser contagiada, se haya recuperado y obtenido inmunidad natural, el riesgo para los más vulnerables se reduciría drásticamente.
Justo ahora, cambiar la estrategia de tratar de proteger a todas las personas para enfocarse en los más vulnerables sigue siendo totalmente plausible. Sin embargo, se hace cada vez más difícil con cada día que pasa. El camino en el que estamos bien podría conducir a un contagio viral incontenible y a un daño colateral descomunal para nuestra sociedad y economía. Necesitamos un enfoque más quirúrgico. (c) The New York Times 2020
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¿Qué hubiera ocurrido si en China las autoridades hubieran permitido al médico Li Wenliang y sus colegas dar la voz de alarma inmediata sobre lo que veían ya como una epidemia emergente?
Las cosas hubieran sido distintas.
Hubo censura del Partido, un control de la información que, según Reporteros Sin Fronteras (RFS), contribuyó a la expansión del Covid-19.
Según un informe publicado por la organización este martes, “sin el control y la censura impuestos por las autoridades de China, los medios chinos habrían informado a la ciudadanía mucho antes de la gravedad de la epidemia de coronavirus, salvando así miles de vidas y evitando, quizás, la actual pandemia”.
Una investigación publicada el pasado 13 de marzo por la Universidad de Southampton (Inglaterra) desvela que Pekín podría haber reducido en un 86% el número de contagios si hubiera impuesto dos semanas antes las medidas de confinamiento que adoptó el 22 de enero.
Sin embargo, el primer caso documentado de una persona infectada por el nuevo coronavirus se remonta al 17 de noviembre, un hombre de 55 años de la ciudad de Wuhan, según el South China Morning Post, que alude a datos gubernamentales. Pero aun cuando en ese momento los médicos solo hubieran podido certificar una “neumonía de origen desconocido”, un mes después, el 20 de diciembre, las autoridades ya sabían que al menos 60 pacientes en Wuhan sufrían una “neumonía desconocida similar al SARS” y que varios de ellos habían frecuentado el mercado de pescado de Wuhan.
“Si las autoridades no hubieran ocultado a los medios la existencia de un brote epidémico vinculado a un mercado muy popular, el público habría dejado de visitar este lugar mucho antes de su cierre oficial, el 1 de enero”, reflexiona RFS.
Otras pandemias en EU
La última vez que el gobierno de EU tuvo que hacer frente a la explosión de una pandemia en suelo estadounidense fue en 2009, con la gripe porcina o H1N1.
Una semana después del primer caso la FDA aprobó el test de diagnóstico, a las dos semanas se declaró la emergencia sanitaria y los CDC publicaron directrices para cerrar escuelas. Los críticos acusaron al Presidente Obama de excederse en la amenaza y se criticó la sobreactuación de Washington DC.
En agosto de 2009 el Consejo Asesor del presidente en Ciencia y Tecnología estimó que podrían morir entre 30 mil y 90 mil personas. Cuando la epidemia en EU se dio por finalizada, 60 millones de personas se infectaron y aproximadamente 13 mil murieron.
Cinco años después estalló la crisis del Ébola en África Occidental. De nuevo Obama respondió a una crisis, cuyo principal foco estaba fuera de sus fronteras, para proteger a los estadounidenses en casa.
Aprovechando la experiencia y lo que se construyó durante la crisis del Ébola, la Administración Obama configuró un grupo permanente de seguridad de salud global en el Consejo de Seguridad Nacional de la Casa Blanca al que por entonces se había unido el equipo del Consejo de Homeland Security con la idea de que los asuntos de seguridad no entendían de fronteras (y menos las pandemias).
Este grupo estaba en permanente consulta con los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés) y los CDC y contaba con el asesoramiento diplomático del Departamento de Estado. La calidad de la relación y de los procesos interagenciales serían fundamentales para que éxito o el fracaso de crisis futuras.
De esta burocracia no queda nada.
Cuando comenzó a rodar la Administración Trump, el presidente no tardó en mostrar interés por recortar la ayuda internacional que el gobierno federal gastaba para prevenir posibles brotes epidemiológicos a través de los NIH, los CDC, la Agencia de EU para el Desarrollo (USAID, por sus siglas en inglés) y Naciones Unidas. Empezó a dejar sin cubrir varios puestos en salud pública mientras los expertos advertían que se estaba cometiendo un gran error.
De no haberse desmantelado esa estructura formal en la Casa Blanca, EU quizá hubiera estado en una mejor posición para entender lo que estaba pasando y habría actuado de forma más rápida en la situación de hoy....
Pero el hubiera no existe...
Trump improvisó un Cuerpo Especial del Coronavirus, inicialmente liderado por Alex Azar, secretario de Salud y Servicios Sociales (HHS, por sus siglas en inglés), junto con representantes de los CDC, del Departamento de Estado, del Departamento de Homeland Security, la Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB) y el Departamento de Transporte.
Ningún país por sí solo va a poder resolver esta situación y es necesaria una respuesta cooperativa internacional, liderada o no por EU.
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