Reporte final de investigación de la aeronave EUROCOPTER XCUHM, TPH06.
- Casí un año después, 9 de noviembre de 2012.
DIONISIO PÉREZ-JÁCOME FRISCIONE.- Muy buenas tardes, señoras
y señores. El día de hoy se presentará el reporte final sobre la investigación
del lamentable accidente del aeronave de ala rotativa marca Eurocopter, modelo
AS332L Súper Puma, Matrícula XEUHM, identificado por el Estado Mayor
Presidencial como TPH06, acontecido el pasado 11 de noviembre de 2011.
De acuerdo a las instrucciones del Presidente Felipe
Calderón y en términos de la normatividad aeronáutica aplicable se ha llevado a
cabo una investigación objetiva, exhaustiva y transparente.
La investigación ha sido coordinada por la Secretaría de
Comunicaciones y Transportes. En este contexto la presentación del informe se
dividirá en tres partes. En primer lugar referiré la normatividad internacional
y nacional aplicable a las investigaciones de accidentes aéreos. Asimismo la
conformación de la Comisión Investigadora y el Comité designado para llevar a
cabo la investigación, las instituciones y los grupos de trabajo que
participaron.
En la segunda parte el capitán Gilberto López Meyer (director general de ASA), dará a conocer los datos más relevantes sobre
la investigación que se realizó en 12 meses de labores.
Adicionalmente indicará las conclusiones alcanzadas por los
grupos de trabajo, la causa probable, los factores contribuyentes identificados
y las recomendaciones al respecto.
En la tercera parte me referiré a la agenda de trabajo que
la SCT está ejecutando para seguir fortaleciendo la regulación y la
incorporación de tecnología que está permitiendo incrementar la seguridad de la
aviación en el país.
Primero, sobre la normatividad aplicable en la
investigación. Es muy relevante subrayar que de conformidad con el anexo tres
del convenio sobre aviación civil internacional, el objetivo de la
investigación es determinar la causa probable, sus factores contribuyentes y la
realización del informe final para la prevención de accidentes e incidentes.
Asimismo destaco que la investigación se realizó con base en
la normatividad nacional e internacional de aviación civil. En virtud de lo
anterior los objetivos y lineamientos se enfocan a las operaciones civiles de
las aeronaves, no a operaciones de tipo militar.
Se hace esta aclaración debido a que la aeronave accidentada
portaba una matrícula civil y la tripulación contaba con licencias expedidas
por la Dirección General de Aeronáutica Civil.
Sin embargo, la naturaleza y estructura de la organización
responsable de la operación es militar. En este contexto se enfatiza que las
recomendaciones de la investigación atienden a objetivos relacionados con la
seguridad operacional en la aviación civil.
Siguiendo los principios escritos anteriormente y de acuerdo
a la Ley de Aviación Civil y su reglamento se integró la Comisión Investigadora
y Dictaminadora de Accidentes Aéreos.
Adicionalmente el mismo día del accidente anuncié la
integración de un comité de coordinación para la investigación. De conformidad
con la normatividad internacional la integración de la Comisión Investigadora
contó con la participación de las autoridades de Francia, como el estado de
diseño y fabricación de la aeronave. Los Estados Unidos como estado, aportando
expertos y México como país de ocurrencia del suceso.
Dentro de las instituciones que participaron en la
investigación están por parte de Francia la Agencia de Investigación y Análisis
para la Seguridad de la Aviación Civil VEA, por sus siglas en francés.
Eurocopter, fabricante de la aeronave; Turbomeca, fabricante
de los motores; la National Transportation Savety World y la Federal Navigation
Administration, ambas instituciones de los Estados Unidos.
Por parte de México participaron la Presidencia de la
República, el Estado Mayor Presidencial, la Secretaría de la Defensa Nacional,
la Procuraduría General de la República, el Colegio de Pilotos Aviadores de
México, el Colegio de Controladores de Tránsito Aéreo de México y el Colegio de
Ingenieros Mexicanos en Aeronáutica.
Como lo mencioné anteriormente, la coordinación fue realzada
por la Secretaría de Comunicaciones y Transportes, con la participación de la
Dirección General de Aeronáutica Civil, la Dirección General de Protección
y Medicina Preventiva en el Transporte,
Aeropuertos y Servicios Auxiliares y los Servicios a la Navegación en el
Espacio Aéreo Mexicano.
Conforme al protocolo se formaron cinco grupos de trabajo:
Uno. Operaciones y Procedimientos de Vuelo, este grupo estuvo encargado de la
revisión de trayectorias de vuelo de acuerdo a imágenes de radar, manuales y
manual de vuelo y otros aplicables a las operaciones de la aeronave.
Plan de Vuelo, última carga de combustible, peso y balance
para llevara a cabo la operación, rendimientos en el vuelo realizado y
bitácoras de vuelo y el mantenimiento del helicóptero.
Dos. Medicina Forense, este grupo estuvo encargado de
investigación médica, psicológica y forense de la tripulación, evaluación
psicofísica del personal diseñado que tuvo relación con el vuelo y entrevistas
a testigos.
Tres. Meteorología y Tránsito Aéreo, el grupo realizó
análisis de reportes meteorológicos, vientos y temperaturas e altura y en
superficie, imágenes satelitales. Las comunicaciones de Torre de Control México
y las actuaciones de los pilotos y controladores de tránsito aéreo.
Cuatro. Aeronavegabilidad, este grupo llevó a cabo
investigación de campo, análisis de de los motores, los rotores, el fuselaje y
los instrumentos del helicóptero, verificación de bitácoras de vuelo y registro
de mantenimiento y revisión detallada de mantenimiento.
Cinco. Factores Humanos, encargado de la revisión de la
capacitación y adiestramiento de la tripulación y personal de control de
tránsito aéreo. Revisión de jornadas laborales de los pilotos y los
controladores de tránsito aéreo.
Revisión de factores sistémicos institucionales y
entrevistas a testigos y controladores de tránsito aéreo, pilotos, familiares,
amigos y compañeros de la tripulación.
En prácticamente un año de labores, los grupos recabaron y
procesaron la información necesaria y pertinente que permitió determinar la
causa probable del accidente.
A continuación le voy a pedir al Capitán Gilberto López
Meyer que explique los resultados de la investigación, que dé a conocer las
conclusiones, la causa probable del percance, los factores contribuyentes en el
lamentable incidente y las recomendaciones derivadas de la investigación.
GILBERTO LÓPEZ MEYER.- Muchas gracias, señor Secretario.
A continuación les explicaré a todos ustedes el resultado de
la investigación que se ha desarrollado por la Comisión Investigadora durante
los últimos 12 meses, iniciando por la investigación de campo en el sitio
preciso del accidente y posteriormente con la labor desarrollada por los
diferentes grupos de trabajo que se integraron para la fe.
La investigación de un accidente inicia inmediatamente
después de tener la primera noticia del mismo, de manara particular cuando se
localiza el sitio del accidente.
El día 11 de noviembre de 2011, aproximadamente a las 08:55 horas
de la Ciudad de México, 14:55 horas del tiempo universal coordinado UTC, se accidentó el helicóptero con registro
de matrícula XEUHMO Extracoca Unión Hotel Metro o conocido de acuerdo a la
designación del Estado Mayor Presidencial como Tango Papa Hotel 06.
La aeronave voló durante la mañana de ese día desde el
Aeropuerto Internacional de la Ciudad de México hasta el sitio conocido como
Campo Marte, con el objeto de recoger a sus pasajeros.
La tripulación permaneció aproximadamente 75 minutos en el Campo
Marte, esperando a que llegaran los pasajeros y durante este tiempo los pilotos
y el mecánico prepararon a la aeronave para la siguiente operación que
consistía precisamente en volar hacia un lugar localizado en el Municipio de
Cuernavaca y conocido como Parque Científico y Tecnológico, en el Estado de
Morelos.
La aeronave despegó del Campo Marte aproximadamente a las
08:44, hora local y la operación se llevó a cabo siguiendo las reglas de vuelo
visual VFR.
Cabe aclarar también que tanto en el vuelo de traslado desde
el Aeropuerto Internacional de la Ciudad de México hacia el Campo Marte, así
como en el posterior despegue hacia Cuernavaca prevalecían condiciones
visuales.
Al detectarse que la aeronave no había llegado a su destino
se inició un operativo de búsqueda y salvamento con diversas aeronaves,
localizando los restos del helicóptero accidentado aproximadamente a las 11
horas con 12 minutos, hora local, en una zona deshabitada en las faldas del
Cerro Ayaqueme, en las cercanías del poblado Santa Catarina Ayutzingo,
Municipio de Chalco, del Estado de México, cerca de los límites con el Distrito
Federal.
La aeronave se impactó contra el terreno destruyéndose
totalmente y resultando todos los ocupantes de la misma con lesiones fatales.
El largo del patrón de dispersión de los restos fue de
aproximadamente 150 metros, por un máximo de 30 metros de ancho, desde los
primeros árboles que aparecen cortados o rotos en aproximadamente esta zona,
hasta la localización de las últimas piezas en esta zona.
El sitio el percance se encontraron los componentes mayores
de la aeronave, superficies de control y ambos motores.
La imagen que se presenta, presenta precisamente los
resultados de una medición exacta, tomada con un equipo satelital GPS de
precisión de la localización final de los componentes principales de la
aeronave, incluyendo el punto de impacto inicial.
La destrucción de la aeronave particularmente de la parte
delantera de la misma fue total, esta parte, por la fuerza del impacto con el
terreno.
Esto es un fragmento de una de las ventajas de la cabina de
pilotos precisamente de la parte delantera.
Esta es la placa de identificación de la aeronave instalada
por el fabricante y en donde se observa, entre otros datos, el número de serie
de la aeronave.
La sección del fuselaje posterior, se desprendió del
fuselaje principal, después del primer impacto, su estructura presenta
deformaciones consistentes al desprendimiento y posterior contacto con el
terreno.
Estos son los ductos de entrada de aire de los motores.
En este margen se muestran los restos de la sección trasera
del fuselaje principal de la aeronave, totalmente separada de la estructura
central.
El lado inferior del fuselaje, donde se ubican los tanques
de combustible, resultó severamente dañada durante la secuencia del impacto.
Los restos quedaron desprendidos y completamente deformados.
Algunos depósitos inclusive aún contaban con evidencia del
combustible, y se percibía un fuerte olor a este combustible, producto del
derrame postimpacto.
Esta es una fotografía de los restos de la parte central de
la aeronave, incluyendo los motores, la cual presenta claramente deformación
significativa.
No presenta, sin embargo, evidencia de sobrecalentamiento o
incendio y los daños y deformaciones observados, son resultado del impacto.
Las palas del bloqueo principal presentaban daños
característicos de un impacto contra el terreno, cuando están girando como
tercia y alta velocidad.
Es importante reiterar también que no se encontró evidencia
de fuego o explosión, ni en los restos de la aeronave, ni en los alrededores
del sitio del accidente, es decir, no se observaron rastros, ni evidencias, ni
testimonios de fuego o explosión en vuelo, o después del impacto.
Tampoco se presentaron marcas de hubo, alteraciones en la
coloración original de los materiales, ningún rastro de incendio en los
arbustos o en las plantas alrededor de la zona.
No se observó en los restos de la aeronave fundición de
piezas, componentes o materiales.
Adicionalmente, tampoco se observaron deformaciones de
naturaleza expansiva en los materiales, en la estructura o en los componentes
de la aeronave.
El tren de aterrizaje principal y el tren de aterrizaje delantero, actúan de forma
simultánea. Esto significa que al
accionar una sola palanca, en la cabina
de pilotos, los tres segmentos,
es decir, las tres piernas del tren de
aterrizaje, se extienden o se retractan simultáneamente. Se constató que el
actuador del tren principal izquierdo, se encontraba retractado.
También el actuador del tren principal derecho estaba
retractado en una posición precisamente consistente, con una condición de vuelo
de crucero. Estos fueron de manera resumida, algunos de los hallazgos
principales, obtenidos de la investigación de campo, realizada en el sitio del
accidente.
A continuación presentaremos los diferentes hallazgos y las
conclusiones del grupo de operaciones y procedimientos de vuelo.
El AS332L Súper Puma, es un helicóptero utilitario de tamaño
medio, bimotor y con rotor principal de cuatro palas, diseñado originalmente a
partir del modelo SA330 Puma.
Fue fabricado inicialmente por la compañía francesa
Aérospatiale y después por el Grupo Eurocopter, tras la función de ambas
empresas.
La aeronave en cuestión, había sido fabricada en 1984, tenía
un número relativamente bajo de horas totales de vuelo, y contaba con
certificado de aeronavegabilidad vigente, hasta el 14 de junio de 2012.
Los certificados de aeronavegabilidad se reanudan cada año,
previo cumplimiento de los requisitos técnicos que señala la normatividad
aeronáutica.
También contaba la aeronave con un certificado de peso y
balance vigente. El piloto al mando Teniente Coronel Felipe Bacio Cortés, era
un piloto aviador profesional de origen militar con un amplio número de horas
de vuelo en su carrera profesional, aproximadamente cinco mil horas totales.
Muy experimentado en la operación de helicópteros Puma y Súper Puma y altamente
entrenado.
El copiloto Teniente Pedro Ramón Escobar Becerra, era un
piloto aviador profesional de origen militar, con suficiente experiencia y
entrenamiento adecuado para fungir como copiloto de este tipo de operaciones
aéreas en helicópteros Puma y Súper Puma.
El mecánico de abordo Sargento Segundo Jorge Luis Juárez
Gómez, era un mecánico de aviación profesional de origen militar y debidamente
capacitado para realizar las labores que le fueron asignadas en el
mantenimiento de aeronaves de este tipo.
Los tres tripulantes, dos pilotos y un mecánico habían
cursado adiestramientos recientes durante el 2010 y 2011, con resultados
satisfactorios.
La aeronave contaba con un remanente del día anterior de 200
galones americanos, y además fue abastecida ese día de combustible en la
plataforma de hangar presidencial previamente con 404 litros, equivalentes a
106,7 galones americanos.
Por ello y de acuerdo a la revisión de la información
disponible y destinada es posible concluir que la aeronave al despegar del
AICM, del aeropuerto de la ciudad de México, y posteriormente del Campo Marte
sí contaba con el combustible suficiente para realizar todos los vuelos
programados.
La velocidad indicada aproximada en el momento del impacto
era de 103 nudos, de acuerdo a la lectura observada en uno de los velocímetros
recuperados del lugar del accidente.
Esto equivale a una velocidad absoluta de aproximadamente
120 nudos, lo cual es normal para una condición de vuelo de crucero y
consistente además con las últimas lecturas de velocidad absoluta calculadas
por el sistema de radar.
Adicionalmente las imágenes de radar muestran que en los
últimos minutos del vuelo hubo una ligera disminución de la velocidad absoluta
del aeronave, y esto es explicable por el hecho de que muy probablemente el vuelo
estaba experimentando ya una degradación en la visibilidad y por lo tanto la
tripulación estaba buscando incrementar su margen de seguridad respecto a la
orografía al disminuir precisamente la velocidad.
La aeronave no estaba equipada con grabadora de voz ni
grabadora de datos de vuelo. De acuerdo a lo señalado por la reglamentación
aeronáutica nacional e internacional esta aeronave no requería tener instalado
uno u otro de dichos registradores o grabadoras.
Los resultados del Grupo de Medicina Forense son los
siguientes: Los dos pilotos y el mecánico de abordo tenían constancias de
actitud psicofísica vigentes. En los tres casos se evaluaron los expedientes
médicos y psicológicos de la Dirección General de Protección y Medicina
Preventiva en el Transporte y los antecedentes en el Centro Hospitalario del
Estado Mayor Presidencial, no encontrándose evidencia ni antecedente de
alteración alguna.
Asimismo se realizaron los siguientes análisis
identificación y cuantificación de los metabolitos de alcohol etílico y
sustancias volátiles por cromatografía de gases; así como examen
químico-toxicológico múltiple para cocaína, cannabinoides, benzodiacepinas,
anfetaminas, opiáceos y barbitúricos. Se obtuvieron resultados negativos en
todos los casos.
Respecto a los trabajos del grupo de metodología y tránsito
aéreo, quiero hacer notar y esto es importante, que en pocas ocasiones se ha
hecho una investigación de este tipo en nuestro país, un proceso de
investigación meteorológico tan completo.
Lo anterior por la necesidad de esclarecer exhaustivamente
las condiciones de visibilidad reducida que pudieron haber afectado a la nave
involucrada y a este respecto informamos lo siguiente:
De acuerdo a la información emitida por el Centro de
Análisis y Pronóstico Meteorológicos Aeronáuticos, la cual se presenta en la
pantalla en su formato original destinado al personal técnico aeronáutico.
Las condiciones meteorológicas predominantes esa mañana en
el Aeropuerto Internacional de la Ciudad de México, entre las 07: 45 de la hora
local y las 08:47 hora local, eran las siguientes: Visibilidad de tres millas
estatutas, condiciones de ser un techo nublado a dos mil pies y cerrado a ocho
mil pies, con una temperatura ambiente de diez a 11 grados centígrados.
Las condiciones en Cuernavaca eran aún mejores, con una
visibilidad de diez millas estatutas, un medio nublado a ocho mil pies y un
nublado a 20 mil pies con una temperatura de 17 grados centígrados. Estas
condiciones permiten sin lugar a dudas una operación como la programada para el
Tango Papa OT06 para ese día.
Asimismo, el pronóstico meteorológico del AICM que se
muestra también en el formato original aeronáutico y emitido las 5:20 hora
local, 11:20 el día del accidente, indica que se pronosticaba durante las
primeras horas de la mañana un viento muy ligero de cinco nudos, una
visibilidad de seis millas estatutas y un techo de nube cerrado a dos mil pies.
Reduciéndose la visibilidad a cuatro millas estatutas a partir de la seis de la
mañana y hasta las nueve de la mañana.
Para el Aeropuerto de la Ciudad de Cuernavaca el pronóstico
meteorológico emitido a las 20:42 hora local, del día diez de noviembre, indica
que a partir de las 06:00 hora local y hasta las 09:00 hora local del día 11 de
noviembre, existiría un viento en calma y una visibilidad de tres millas
estatutas por bruma y un nublado de mil pies.
Mejorando las condiciones y a partir de las 10:00 hora
local, la visibilidad sería de seis millas estatutas con un medio nublado a dos
mil pies y un nublado a ocho mil pies. Estos pronósticos anticipaban
condiciones de vuelo adecuadas para la operación tanto de origen como en el
destino de la aeronave.
Desde las primeras horas de la investigación se inició una
búsqueda de testigos que pudieran proporcionar elementos de información útil,
es decir, que hubiesen podido ver u oír a la aeronave antes o en el momento
mismo del impacto.
También fueron muy útiles los testimonios de los habitantes
de la zona, cuyas fotografías, algunas de ellas se muestran, para conocer mejor
las condiciones meteorológicas prevalecientes en el lugar, en el momento del
accidente.
No se pudieron localizar testigos presenciales del accidente
dado que este ocurrió en una zona deshabitada y además en condiciones de
visibilidad nula o reducida.
Sin embargo, se pudieron recabar testimonios de un piloto
que voló en el Sur del Valle de México ese mismo día en la mañana y de personas
que habitan en las poblaciones y caseríos cercanos al lugar del accidente y que
refieren datos muy útiles que contribuyen al proceso de la investigación.
En la pantalla se muestran algunos de esos testimonios tal y
como fueron narrados por las personas antes referidas.
Otros testimonios completos, incluyendo estos se encuentran
en el reporte final correspondiente.
Prácticamente todos, y lo podrán constatar cuando lo vean
con cuidado, todos coinciden en señalar las condiciones de visibilidad muy reducida
que imperaban en esa mañana.
Esta imagen fue tomada pocos días después del accidente,
precisamente el día en que se inició el traslado de los restos del helicóptero hacia la nave del AICM por vía
terrestre.
Exactamente la fotografía se tomó el 24 de noviembre de 2011
a las 08:51 hora local, ilustra claramente las condiciones de reducción de
visibilidad por niebla que ocurren frecuentemente en esa zona del Valle de
México durante las primeras horas de la mañana
en días fríos del Otoño e Invierno.
Es muy probable que las condiciones hayan sido similares a
las que se observan en la fotografía.
Continuando con la información meteorológica analizada, en
el mapa meteorológico de superficie de las 09:00 hora local del día 11 de
noviembre, se observa un centro de alta presión sobre la porción Noreste de la
República Mexicana.
Ustedes ven la República Mexicana, aquí está la Península de
Baja California, el Océano Pacífico, territorio nacional, el Golfo de México y
se observa pues este centro de alta presión en la zona Nor-Noreste de la
República Mexicana, con cuñas de alta presión. Las cuñas son elongaciones de
las zonas de alta presión, esta elongación que va hacia abajo, extendiéndose
hacia el centro y hacia el sur del país.
Precisamente las cuñas de alta presión vienen detrás de los
frentes fríos. Aquí está un frente frío que se estaba moviendo y se asocia con
la entrada de aire frío y nubosidad está atiforme, capas de nubes, así como con
zonas de nieblas estratus y lloviznas.
El Valle de México y sus alrededores se vieron afectados por
esta cuña ese día en la mañana.
La humedad relativa es otro factor importante meteorológico
y es la relación entre el vapor de agua que contiene el aire y la cantidad
máxima que puede tener el aire saturado a la misma temperatura. Entre mayor
será la humedad relativa, mayor será la probabilidad de formación de fenómenos
de la reducción de la visibilidad por la presencia de agua en la atmósfera.
A continuación se presentan en la pantalla dados de humedad
relativos en porcentajes, este es 94 por ciento, en porcentajes de varias
estaciones en el Valle de México, en donde se muestran altos índices de humedad relativa prevalecientes en el momento
del accidente.
Ustedes pueden observar 94 por ciento, 89, 93, 76, 73. Estos son datos que sugieren
claramente o indican claramente un altísimo índice de en la humedad atmósfera
que es precisamente lo que forma la niebla.
Estos datos fueron proporcionados por diversas estaciones de
CONAGUA, de la Universidad Nacional Autónoma de México y del SENEAM y
corresponden alrededor de las 9 horas del día 11 de noviembre de 2011.
Continuando con la información meteorológica, se analizaron
las imágenes visibles del Satélite Goes 13, es el nombre del satélite.
Desde las 08:45 hora local y también de las 09:15 hora local
del día del accidente.
En la imagen que se presenta en la pantalla de la 08:45,
1445UTC, se observa una extensa capa de nubes bajas del tipo estratiforme,
asociado precisamente a la cuña que ya revisamos en el mapa anterior, y que
cubre totalmente el Valle de México, esto es el Valle de México, aquí está el
aeropuerto de la Ciudad de México, y
aquí está aproximadamente el sitio del accidente.
Esta capa cubre la
Sierra del Ajusco y los volcanes Popocatépetl e Iztaccíhuatl que
están aquí, en las partes bajas, peo se
pueden observar sus partes altas y sus cúspides, como pueden ustedes observar
aquí, o como pueden ustedes observar acá.
Es decir, estamos hablando de capas de nubes estratiformes,
además con una altura baja sobre el terreno.
También las imágenes infrarrojas de las fotografías
satelitales nos sirven, como una herramienta complementaria muy útil, para
determinar los diferentes tipos de nubes existentes en una zona, en base a las
diferencias del color, derivadas a su vez de las diferencias de temperaturas
sobre las nubes.
Entre más altas estén las nubes, más frías están y la
computadora les asigna un color diferente, derivado de una diferente
temperatura.
Esto significa que en esta imagen, por ejemplo, las nubes
muy bajas, tienen una temperatura muy similar a la del terreno. Por eso toda la
zona se observa de un color uniforme.
Si hubieran existido nubes medias o nubes altas, el sistema
les hubiese asignado un color diferente, de acuerdo a nuestra escala de
colores, derivado precisamente de su temperatura diferente.
¿Qué significa esto? Esto significa que ese día y a esa hora
en el Valle de México, sólo existían nubes bajas estratiformes, lo cual es
precisamente consistente con la ocurrencia de una atmósfera muy estable.
El Servicio Meteorológico Nacional, realiza dos veces al
día, todos los días del año, sondeos atmosféricos, utilizando globos zonda; así
se llaman globos zonda, que en la medida en que ascienden, es un globo, lo
sueltan, ascienden, envían a través de un transmisor radioeléctrico, una gran
cantidad de datos, van midiendo datos de la atmósfera, y los van enviando a
tierra, se te atoran y estos sirven para realizar análisis meteorológicos muy
avanzados de hecho. Es información muy útil.
La estabilidad atmosférica, se puede conocer a partir de los
datos de los sondeos atmosféricos, que los asientan en lo que se conoce como
una carta termodinámica; ésta es una carta termodinámica, de ese día, de esa
hora. Esa es la carta termodinámica, y que se capturó con el radio sondeo de
ese período de tiempo.
Existen varios métodos para llevar a cabo este cálculo y uno de los más
utilizados en los servicios meteorológicos, es el conocido como índice de
levantamiento.
En este caso, el índice de levantamiento, en este caso, en
esa mañana ese día, era de 1.8, lo que indica precisamente una condición muy
estable de la atmósfera, donde no es probable la ocurrencia de tormentas.
En la tabla de la parte inferior, además, se asientan los
datos de los vientos y temperaturas en la altura, obtenidos a partir de los
datos de ese radio-sondeo y asentados en la carta termodinámica de ese día,
mismos que confirman, son vientos muy débiles, mismos que confirma las
condiciones de mucha estabilidad en la atmósfera, en la mañana del día 11 de
noviembre de 2011.
En adición a lo anterior, en lo anteriormente mostrado,
otras evidencias que se pudieron recabar con las que se cuenta, permiten
sostener que hacia el sur del Valle de México, donde voló el helicóptero, las
condiciones meteorológicas, particularmente en el rubro de visibilidad por humedad
atmosférica se encontraban degradadas notoriamente.
La tendencia de reducción o degradación de la visibilidad
era manifiesta, tal y como se aprecia en las siguientes fotografías tomadas por
una cámara que se localiza en la parte alta de la Torre Latinoamérica del
centro de la ciudad de México y con dirección aproximadamente hacia el sur.
Este es el Eje Central de la ciudad de México y esta cámara
está apuntando hacia el sur. Permanentemente es una cámara que está tomando
fotografías permanentemente y que tiene orientación viendo hacia el sur.
En esta imagen que se tomó a las 8 de la mañana y que se
muestra en la pantalla, es posible observar ya una reducción importante de la
visibilidad hacia el sur de la ciudad de México, que es precisamente la zona el
helicóptero volaría de oeste hacia el sureste, aproximadamente 45 a 50 minutos
más, después de que se tomó esta fotografía.
Y esto es muy importante, quisiera que tuvieran cuidado al
observarlo, porque es una referencia útil. En esta fotografía todavía se
alcanza a observar la silueta del World Trade Center de México. Ahora vamos a
ver qué pasaba una hora después con la fotografía tomada con la misma cámara,
es decir, una hora más. Y pocos minutos después de que el helicóptero había
cruzado por esta zona precisamente. El helicóptero había cruzado por esta zona
aproximadamente 10 minutos antes de que se tomó la foto.
Y usando el mismo punto de referencia podemos observar que
en esta foto ya prácticamente no se puede distinguir al World Trade Center México.
Todas las evidencias anteriormente mostradas, estas fotografías y todo lo
anterior permiten reafirmar la hipótesis de que con toda probabilidad el
helicóptero encontró visibilidad muy reducida, nula o casi nula en la última
parte del vuelo.
Control de Tránsito Aéreo. Las comunicaciones y los
servicios de tránsito aéreo no presentaron anormalidades ni fueron factor
contribuyente para este accidente. Se realizó también un cuidadoso análisis de
los componentes y sistemas del aeronave para determinar si pudieron haber
existido factores de mantenimiento o fallas de sistemas que afectaran la
correcta operación de la propia aeronave.
Los análisis se centraron fundamentalmente en la planta
motriz, los motores; el sistema pitot estático, así se llama, pitot estático,
integrado por los altímetros, los velocímetros y los indicadores de velocidad
vertical. El equipo transponder, el equipo de navegación satelital GPS, los
reportes de bitácoras, el equipamiento y los procedimientos del taller.
Los motores, que se ven en la pantalla, se encontraron
completos y sujetos además en el área donde van instalados. No se encontró
coloración anormal en los componentes visibles del motor.
Todos los accesorios, líneas de combustible y de aceite, así
como las conexiones eléctricas se encontraban instaladas en cada uno de los
motores.
No se localizaron además evidencias de ningún tipo de fuga.
Por el contrario existía clara evidencia de daños a los alabes del compresor
del motor consistente precisamente con un impacto contra el terreno cuando el
motor estaba funcionando, es decir, estaba girando a una alta velocidad de
rotación.
Se revisó también la salida de gases de los motores, no
encontrándose daños como pérdida de material o una coloración anormal en los
alabes de salida.
Con el objeto de determinar si había un desgaste interno
anormal de los motores, se removieron los detectores magnéticos de partículas
de ambos, son una especie de trampas magnéticas que capturan los pequeños
fragmentos de metal que van desprendiendo los motores a medida que se usan, sin
encontrar evidencia de partículas metálicas.
Este es el detector del motor número uno y lo mismo se hizo
con el sistema de lubricación del motor dos, con resultados igualmente sin
detectar partículas.
Se realizaron además las mayas de entrada en la bomba de
aceite en el motor uno y también se hizo la misma maniobra en el motor dos con
resultados satisfactorios, es decir, no se encontró problema alguno.
Se removieron y revisaron los filtros de combustible de los
motores, no encontrándose contaminación, daños o signos de una mala
instalación, se realizaron además las tareas de revisión con equipo de
aeroscopio.
Este equipo es un dispositivo que permite inspeccionar el
interior de los motores sin necesidad de desarmarlos, lo anterior de acuerdo al
procedimiento recomendado por el fabricante de los motores.
Esta es una fotografía de la inspección que se hizo interna
al motor uno, ambos motores se encontraron en condiciones operables de acuerdo
a la revisión boroscópica efectuada.
Durante la maniobra, se revisaron los tubos de dilución en
las cámaras de combustión de ambos motores, no encontrándose bloqueos, daños,
pérdida de materiales o marcas por sobrecalentamiento, por lo cual se considera
que los motores se encontraban operando normalmente hasta el momento del
impacto.
El taller de mantenimiento contaba con una autorización
expedida por la autoridad aeronáutica, se tuvieron a disposición del equipo
investigador todos los registros y documentación de mantenimiento, así como la
bitácora de la aeronave.
El libro de bitácora es el documento oficial que se lleva de
forma obligatoria a bordo de la aeronave y en el cual se lleva un registro de
los parámetros operacionales más importantes de la misma, el mantenimiento, las
fallas registradas antes o durante o el vuelo, las acciones tomadas al respecto
y los tiempos de utilización de la aeronave.
Derivado de los diversos reportes encontrados en bitácora
sobre la manifestación del encendido de una luz de falla del piloto automático,
de esta luz precisamente, había varios reportes relacionados a esta luz, la
cual de hecho siempre se apagaba posteriormente, pero estaba reportada en
varias ocasiones.
Se revisó y analizó el manual de mantenimiento, la lista
maestra de equipo mínimo, los procedimientos de emergencia y el manual de
vuelo, a fin de concluir si el piloto automático pudo haber sido o no un factor
causal o contribuyente al accidente.
Se realizaron además entrevistas a todos los tripulantes que
habían operado la aeronave accidentada, esta aeronave en los vuelos anteriores,
para verificar a través de sus testimonios cualquier posible afectación a las
características de vuelo de la aeronave en relación con los reportes de piloto
automático ya mencionados y, en todo caso, por supuesto, se había existido alguna
degradación o afectación de la operación de la misma aeronave.
Todas las declaraciones de los tripulantes sin excepción,
confirman que no existió en los vuelos previos ninguna afectación al vuelo
relacionada con la operación del piloto automático.
De acuerdo a los procedimientos normales de este operador,
antes de cada salida de cualquier aeronave, se realiza una corrida de motores y
una prueba de sistemas, lo cual se hizo precisamente ese día antes de la salida
del vuelo el día del accidente, sin que se reportara nada anormal por parte de
la tripulación, lo que refuerza la conclusión de que el día del accidente la
aeronave involucrada estaba totalmente aeronavegable.
Adicionalmente y con el objeto de profundizar en el análisis
de la condición de aeronavegabilidad, se verificó también a través de los
expedientes respectivos la capacidad del personal técnico del Hangar
Presidencial que realiza los trabajos de mantenimiento a las aeronaves y a sus
componentes y se corroboró que los técnicos que participaron en el
mantenimiento de este equipo contaran con el entrenamiento requerido y además
que contaran con las licencias vigentes expedidas por la Dirección General de
Aeronáutica Civil.
Se revisó también la información técnica disponible para el
personal que realiza las tareas de mantenimiento, se revisó también la
herramienta, el almacén, el inventario de refacciones, los procedimientos de
trabajo y la limpieza y seguridad en las instalaciones del taller.
No se encontraron deficiencias en el equipamiento, ni en los
procedimientos de trabajo del taller de mantenimiento que pudieran haber sido
un factor contribuyente con el suceso.
El sistema respondedor o transponder, como se le conoce, es
un sistema que funciona en combinación con el sistema de radar utilizado por
los servicios de tránsito aéreo.
Dicho equipo fue trasladado a un laboratorio en el Estado de
Virginia, en los Estados Unidos, para su revisión y para su análisis.
En dicha facilidad el equipo fue sometido a una serie de
pruebas en donde pasó exitosamente una prueba funcional que replicaba las
condiciones del lugar del accidente.
El Sistema Pitot Estático también fue trasladado a
laboratorios tanto en Estados Unidos, como en Francia para ser analizado y de
manera muy particular los dos altímetros.
Uno de los altímetros, el altímetro del copiloto no pudo ser
analizado por estar muy dañado, de hecho
estaba prácticamente, totalmente roto como consecuencia de los golpes en el
accidente.
Por el contrario, el altímetro del piloto sí pudo ser
analizado y las conclusiones de los trabajos realizados en los laboratorios de
la Empresa Tales, en Francia, señalan lo siguiente, y esto es una cita textual
del reporte final del laboratorio francés.
Las investigaciones han revelado que muchas partes del
altímetro codificador estaban rotas. Sin duda alguna, las fallas observadas son
consecuencia del choque.
Ninguna mala función del altímetro que pudiera haber
ocurrido antes del choque fue observada.
Ha sido señalado que el circuito codificador estaba
funcional antes del choque y de sus consecuencias.
Nota. El ajuste barométrico observado en los documentos de
las autoridades mexicanas, fotos, parece ser consistente con las condiciones
atmosféricas del vuelo antes del choque.
Termina cita textual: Esta es una traducción hecha del
inglés al español por el grupo investigador.
Posteriormente, se removieron las válvulas de purga del
compresión, las cuales fueron llevadas también a Francia a pruebas de laboratorio
con el fabricante de los motores de nombre Zafrán Turbomeca y con la
colaboración de la autoridad investigadora de accidentes de ese país,
encontrándose que estaban funcionando adecuadamente, presentando únicamente
daños consistentes en el impacto.
También se removieron las unidades de control de combustible
que aparecen en la foto FCU, las cuales fueron llevadas a Francia a pruebas de
laboratorio, encontrándose que estaban funcionando adecuadamente y también
presentando únicamente daños consistentes con el impacto.
Sistema de Navegación Satelital.
Dado el tipo de operación VFR y fuera del espacio aéreo
controlado que se estaba realizando en el vuelo accidentado, el tipo de ruta
que presumiblemente el piloto pretendía volar hacia su destino en Cuernavaca,
así como la altitud relativamente baja a
la que estaba volando el helicóptero, aproximadamente 9 mil 200 pies.
El sistema satelital GPS, era muy probablemente el único
sistema de navegación que podía servirle de apoyo en ese vuelo.
El equipo receptor GPS marca Tremble, el que se ve en la
fotografía instalado a bordo de la aeronave, fue recuperado con daños
importantes, los que se observan, algunos de ellos, y traslado a un laboratorio
en la ciudad de Waco, Texas, para su revisión y para intentar recuperar
información de la memoria no volátil del equipo.
Este equipo tiene una memoria no volátil, que cuando se
pierde la corriente eléctrica o se corta la corriente eléctrica, continúan
grabados en la memoria, algunos de los datos del vuelo último que realizó el
armado de su memoria.
Después de una serie de trabajos de reparación, en las que
estuvieron presentes, tanto representantes de la autoridad aeronáutica
mexicana, el operador de la aeronave y la propia NTCV, la autoridad
investigadora de accidentes de los Estados Unidos, fue posible finalmente
re-encender nuevamente el equipo receptor.
Tuvieron que prácticamente rehacer el equipo, para poder lo
re-encender y poder eventualmente recuperar esa información de esa memoria.
Y una vez que se logró el arranque del equipo, sí pudo
recuperarse una buena cantidad de información, lo cual fue particularmente útil
para analizar la lógica de este accidente.
La información que se muestra aquí en la pantalla, es
la última información, es lo que
apareció en la pantalla, cuando se encendió el equipo y es la última
información que estuvo a la vista de los pilotos, justo antes de la ocurrencia
del accidente.
Esta es la última visión de la pantalla que pudieron tener a
la vista los pilotos, y esta información es muy relevante.
Les voy a explicar, porque toda vez que se aprecia que en el
momento en que la tripulación de vuelos seleccionó durante el vuelo, el modo
directo o Direct, con esta tecla, significa que buscaban tener una guía de navegación
–ésta es la guía de navegación– para volar de la posición en que se encontraban
en el momento en que presionaron el botón de directo, hacia un punto designado
como Ameca, que aparece aquí en la pantalla.
El sistema en ese momento, cuando presionan el botón de
directo, el sistema construye una ruta imaginaria en línea recta, de donde se
encuentra la aeronave, directo a Ameca.
Justo a partir de ese momento, cuando presionaron el botón y
el sistema construyó la línea recta imaginaria de ese Ameca, si la aeronave
hubiese seguido el rumbo hacia la estación, que aquí está, rumbo hacia a la
estación o bearing, como se dice en inglés, la escala de desviación que se
muestra en la pantalla, ahorita les voy a explicar esta escala de desviación,
se hubiese mantenido con el puntero centrado.
¿Qué significa esto? Esta ruedita que ven ustedes, ésta es
la rueda roja, pero la ruedita amarilla que ven en el centro, esto es
imaginariamente la nariz del avión, la parte delantera del avión.
Esa ruedita siempre está fija, y si ustedes observan, hay
rayitas a la derecha y rayitas a la izquierda de la nariz del avión, de la
ruedita amarilla.
Bueno, en la primera rayita del lado izquierdo de la rueda,
hay un como puntito más brillante. Ese puntito más brillante, indica precisamente
la ruta a seguir.
De tal manera que cuando el puntito brillante o la ruta a
seguir se empieza a mover hacia la izquierda, como es el caso, estaba hacia la
izquierda, eso significa que la aeronave se está desviando a la derecha porque
la ruta se le está quedando a la izquierda.
De acuerdo a la información disponible en la escala de
desviación, las rayitas es la escala de desviación, esto permite interpretar
que la aeronave precisamente estaba desviada a la derecha de dicha ruta y que,
por lo tanto, tenía que virar a la izquierda para interceptar la ruta que los
propios pilotos habían construido en su sistema cuando presionaron el botón de
directo.
La base de datos que recuperamos en el laboratorio nos
indica que esta desviación de prácticamente una unidad a la primera rayita,
equivalía en ese momento a .84 millas náuticas de desviación a la derecha.
Aproximadamente .84 millas son 1,555 metros. Esto es muy relevante,
particularmente importante para la investigación, toda vez que derivada de esta
observación es posible sostener que si la aeronave hubiese mantenido la ruta
originalmente trazada y seleccionada en el sistema, volando directa Ameca, el
accidente probablemente no hubiera ocurrido.
Esa desviación de .84 millas, 1,555 metros a la derecha de
la ruta construida fue precisamente la situación que ocasionó que la aeronave
se impactara con la montaña.
Las razones que generaron esa desviación a la derecha son
desconocidas. Es importante señalar también y aclarar que el punto Ameca no
debe ser confundido con el pueblo de Amecameca, que está muy cerca de ahí de
hecho, está muy cerquita.
El punto Ameca es un punto que los pilotos construyen y
meten las coordenadas que ellos quieren meter y le ponen el nombre que le
quieren meter. Seguramente los pilotos le pusieron Ameca por la cercanía del
pueblo de Amecameca, que está efectivamente muy cerca. Pero de cualquier manera
es evidente que existía una pérdida de conciencia psicozonal, así se le llama
en la aviación, una desorientación de la tripulación con respecto a la cercanía
del terreno elevado.
Y adicionalmente con esa trayectoria de vuelo, aquí viene la
trayectoria de vuelo que realmente estaban manteniendo: 110 grados. Cuando
debían volar hacia Ameca a 101 grados. Es decir, estaban volando nueve grados
hacia la derecha de como deberían de volar, y eso era lo que estaba haciendo
que gradualmente se vayan alejando, se fueran alejando a la derecha de la ruta
que debían de tener, de acuerdo a lo que ellos mismos le habían dicho al
sistema que querían volar.
Justo en ese momento la tripulación tenía el sol justo
enfrente y con una elevación muy baja respecto del horizonte, y con un alto
contenido de humedad en la atmosfera. Eso hace también que haya problemas de
visibilidad del terreno a esa hora de la mañana como un factor adicional.
En estas condiciones es muy frecuente que las tripulaciones
se enfrenten a condiciones de visibilidad muy deteriorada. Este es uno de los
hallazgos importantes de los trabajos de laboratorio.
Respecto a la calidad de combustible utilizado. Se
realizaron las primeras pruebas en el Laboratorio de Control de Calidad de ASA
a muestras obtenidas del autotanque identificado con el número C107B que
suministró la carga a esta aeronave y a otras aeronaves del Estado Mayor
Presidencial el día del accidente.
Con base en lo anterior se concluyó preliminarmente que el
combustible suministrado a este helicóptero sí cumplía con las especificaciones
de calidad establecidas y este es el reporte, este es precisamente el reporte
donde se establece que sí cumple las especificaciones de calidad.
Pero posteriormente se realizaron pruebas a muestras de
combustible que fueron recuperadas del lugar del accidente. De uno de los
tanques colapsados, rotos que todavía tenían un remanente de combustible.
El tanque colapsado había estado expuesto al medio ambiente
por casi tres días, una vez realizados los análisis en el laboratorio de
control de calidad de ese combustible que había estado expuesto al medio
ambiente, 17 de las 18 pruebas resultaron satisfactorias y únicamente la prueba
de estabilidad térmica se reportó fuera de rango en uno de los dos parámetros
que corresponden a la prueba de estabilidad técnica.
Posteriormente buscando obtener más muestras de combustible,
se extrajeron pequeña muestras de los filtros de los motores, aproximadamente
60 mililitros, una cantidad muy pequeña y
de los filtros del fuselaje, unos filtros que están antes de los
motores, aproximadamente 100 mililitros.
Sin embargo, esta cantidad era demasiado pequeña para poder
repetir las pruebas de laboratorio, en los laboratorios de control de calidad
de ASA.
Por eso, debido a las cantidades limitadas de combustible
que se pudieron recuperar de los filtros de los motores y del fuselaje
izquierdo, así como a los resultados fuera de especificación de la muestra
obtenida en el tanque roto en el lugar del accidente, se buscó el apoyo de la
unidad investigadora de los Estados Unidos, de la NTCV, para indagar si había
algún otro laboratorio que pudiera contribuir a esta investigación.
La NTCV recomendó la participación de un laboratorio que se
llama el Laboratorio de Investigación de la Agencia de Petróleo de la Fuerza
Aérea de los Estados Unidos, adicionalmente este laboratorio tiene una
colaboración muy estrecha con otro instituto de investigación que está cerca en
el estado de Ohio, con el Instituto de Investigación de la Universidad de
Dayton en Ohio.
Los resultados detallados de todas estas pruebas se
presentan en los reportes que emitió tanto la Fuerza Aérea Norteamericana como
la Universidad de Dayton, mismos que se encuentran en los anexos del reporte final al cual todos ustedes van a
tener, por supuesto, absoluto acceso.
Estos resultados confirmaron que el combustible que se
suministró del auto-tanque C107B, cumple cabalmente con la especificación
vigente y que el combustible recuperado del tanque roto en el lugar del
accidente no cumple con el parámetro de estabilidad técnica. Uno de 18, 17
cumple, uno no cumple.
Adicionalmente y esto se observa en la copia escaneada del
documento original, este laboratorio concluyó que no hay indicaciones de que el
combustible haya sido un factor contribuyente en este accidente y, que en todo
caso, la estabilidad térmica lleva a mayores gastos de mantenimiento.
Este reporte también señala que posiblemente algún compuesto
orgánico tuvo contacto con el combustible en el lugar de accidente, debido a la
rotura del tanque, lo que generó una falla en la estabilidad térmica de las
muestras recuperadas del tanque roto.
Lo anterior reafirma las conclusiones previamente obtenidas
en el sentido de que el combustible no fue un factor contribuyente en este
accidente.
El grupo de factores humanos concluye lo siguiente: La
incidencia de los factores humanos y de los factores organizacionales y
regulatorios que los afectan en la seguridad de las operaciones aéreas, ha sido
motivo de estudio y preocupación desde hace ya varias décadas.
Desde 1940 inclusive existen datos que establecían y
establecen que tres de cada cuatro accidentes de aviación parecerían ser el
resultado de un inadecuado funcionamiento del componente humano en el sistema
hombre-máquina.
Desde entonces, desde los años 40 el tema de los factores
humanos en la aviación es uno de los temas de estudios más importantes, cuyo
avance ha permitido entender de mejor manera las posibles fallas que el
rendimiento humano tiene en la operación segura de las aeronaves.
Derivado de ello, a través de décadas de estudio ha sido
posible identificar una gran cantidad de condiciones que influyen en la toma de
decisiones de los tripulantes por factores tales como error humano, estilo de
liderazgo, actitudes personales, comunicación, motivación, trabajo en equipo,
conciencia situacional, desempeño ante las cargas de trabajo, violaciones a la
normatividad, ilusiones óptimas condición física del tripulante, entre otros
factores.
El accidente del tipo CEFIT se define como el impacto no
intencionado con la tierra o con el agua. El CEFIT ocurre cuando una aeronave
totalmente aeronavegable, es decir, en condiciones de operación adecuadas y
bajo el pleno control de la tripulación es volada no intencionalmente hacia el
terreno o hacia el agua. Usualmente,
desde luego, sin conocimiento de la tripulación.
Este tipo de accidentes pueden ocurrir en cualquier etapa
del vuelo y usualmente el factor causal de este tipo de accidentes se da a
partir de lo que se conoce como pérdida de conciencia situacional.
La desorientación espacial es un término usado para
describir una diversidad de incidentes que ocurren en vuelo cuando un piloto se
desubica al determinar la posición, movimiento o actitud de la aeronave
respecto a la superficie del terreno y respecto a la vertical e inclusive
respecto a otras aeronaves.
Si un estado de desorientación espacial y, por lo tanto, de
pérdida de conciencia situacional no es identificada rápidamente por el piloto,
esto puede conducir a una pérdida de control de la aeronave o a un accidente
tipo CEFIT, con condiciones desastrosas.
En la operación de
helicópteros un número muy significativo de los accidentes que ocurren y
en particular de los accidentes con consecuencias fatales, se relacionan a
vuelos operados en condiciones de visibilidad degradada. Esto es común.
Algunos estudios realizados por el equipo Europeo de Seguridad
en Helicópteros, un grupo muy importante en el mundo cuyas siglas son EHEST,
muestran que los factores comunes que actúan para degradar las referencias
visuales disponibles son precisamente los que se muestran en la pantalla.
De acuerdo a la información disponible, a los testimonios
recabados, a los análisis realizados y a la cuidadosa simulación del vuelo
accidentado en el terreno referido, es muy probable que la tripulación de
Extracoca Unión Hotel Metro Tango Pape Hotel 06 haya estado operando los
últimos minutos del vuelo con alguno o algunos de los factores de degradación
visual señalados.
Esto puede conducir al piloto a tomar la decisión, por
ejemplo, de dar la vuelta y regresar, descender o ascender a un altitud segura o inclusive buscar desviarse
a algún lugar para realizar un aterrizaje precautorio o una combinación de las
anteriores medidas.
En el corto tiempo, muy pocos minutos, transcurría entre la
degradación de la visibilidad, muy probablemente encontrada por este
helicóptero y el momento del accidente.
Las evidencias recabadas indican que no hubo intento alguno
por tomar alguna de las alternativas antes señaladas, ascender, descender, dar
la vuelta, ya que no se detectó alteración visible del patrón de vuelo, ni hubo
comunicación alguna con los servicios de tránsito aéreo o con otras aeronaves
inclusive.
De acuerdo a la normatividad aplicable, el piloto debería
haber mantenido una condición de vuelo, con una visibilidad de media milla
estatuta, aproximadamente 800 metros y además, en todo momento, libre de nubes,
y con referencia visual al terreno, lo cual, evidentemente no se cumplió.
Es evidente también que la tripulación de la extracoca,
unión hotel metro, tuvo la posibilidad de regresar hacia el punto de origen en
el campo Marte, o inclusive desviarse al Aeropuerto Internacional de la Ciudad
de México, en espera de que las condiciones de visibilidad mejoraran.
Sin embargo, la decisión tomada por la tripulación de
continuar volando hacia condiciones meteorológicas deterioradas, pudo además
haber sido influida por perjuicios, en cuanto a que un desvío significativo de
la ruta, o un regreso al punto de origen, con la consecuente demora o
cancelación de la operación, generaría frustración o inconvenientes mayores a
sus pasajeros y a la organización gubernamental que representaba.
Esto es lo que se conoce en la aviación como presión
corporativa.
Este es un fenómeno que se ha observado frecuentemente en
los pilotos aviadores, y que se ha estudiado extensivamente, metodológica y
científicamente.
Es posible también que la decisión tomada por la tripulación
y en particular por el piloto Armando de continuar el vuelo, haya sido
influenciada tal vez por un exceso de confianza o por complacencia.
Sin embargo –y esto también es importante– es importante
aclarar que la información disponible no
permite determinar con precisión el grado en que estos factores, pudieron haber
influido en la toma de decisiones de los pilotos.
La fatiga es uno de los peligros o amenazas derivadas de las
limitaciones del ser humano, del factor humano, ya que afecta diversos aspectos
de la habilidad de los tripulantes para realizar sus funciones, teniendo además
un impacto importante en la seguridad operacional.
No existen muchos datos disponibles de análisis de
accidentes aéreos con aeronaves militares en nuestro país; pero por ejemplo,
algunos estudios reportan que la fuerza aérea de los Estados Unidos, ha
reportado que durante un período de 30 años, de 1973 a 2003, en 7.8 por ciento
de sus accidentes mayores, 7.8 por ciento, la fatiga había sido reportada como
un factor contribuyente del accidente.
Existen algunas características en el trabajo de los pilotos
aviadores, que pueden ser indicadores de una posibilidad aumentada, de sufrir
una afectación o riesgo a las operaciones aéreas; dichos indicadores son los
que se muestran en la pantalla.
El grupo investigador, considera que en el trabajo del
personal técnico de los pilotos involucrados en este accidente es posible que
hayan estado presentes alguno o algunos de los indicadores ahí mencionados.
No obstante también es importante aclarar que no se
encontraron suficientes evidencias durante el proceso de investigación que
permitan asegurar o sostener fehaciente y contundentemente que la tripulación
de la aeronave accidentada estuvo efectivamente afectada en su rendimiento
profesional por un fenómeno de fatiga.
Utilizando la información de radar disponible y con la ayuda
de la institución de investigación aeronáutica MITRE en los Estados Unidos, se
desarrolló una recreación por computadora que permite visualizar el vuelo
realizado desde el despegue hasta l momento mismo del accidente.
A continuación presentaremos el resultado de un estudio que
se realizó a solicitud del gobierno mexicano por la institución de
investigación aeronáutica MITRE de los Estados Unidos, a través de su Centro
para el Desarrollo de Sistemas Avanzados de Aviación.
MITRE cuenta con un laboratorio de cálculo aeronáutico en el
que se integraron en un sistema de cómputo de alta capacidad, los datos
obtenidos del Sistema Radar del Aeropuerto Internacional de la Ciudad de
México, los cuales a su vez se complementaron con imágenes satelitales de
reciente captura obtenidos por MITRE de otras instituciones en el extranjero.
Por favor arrancamos el video.
La trayectoria de los primeros momentos del vuelo incluyendo
el punto exacto de despegue en Campo Marte tuvo que ser estimada, dada la
ausencia de datos radar derivados de la muy baja altitud en ese primer segmento
de vuelo, los primeros segundos.
Algunos eco radar además fueron desestimados por ser
producto de rebotes o ecos falsos, producto de la muy baja altitud de vuelo del
aeronave, particularmente en el segmento inicial.
Se asumió también un ascenso gradual y continuo desde la
elevación del punto de despegue hasta la altitud máxima de vuelo de
helicópteros en la cercanía del Aeropuerto de la ciudad de México, y posteriormente
un ascenso continuo hasta 9,200 pies, que fue la actitud en la que ocurrió el
primer impacto con el terreno.
Se insertaron en la computadora datos de reducción de
visibilidad por niebla y bruma, estimados a partir de las numerosas fuentes
consultadas por el grupo investigador.
Se insertaron también en el momento justo, y las van a
escuchar, en el que ocurrieron las comunicaciones que se dieron entre el
aeronave accidentada Tango Papa OT06 y la Torre de Control del Aeropuerto
Internacional de la Ciudad de México.
El resultado final fue una recreación computarizada que se
presenta en este video y que reproduce con mucha claridad y exactitud el
comportamiento del aeronave durante el último segmento de vuelo, desde el
despegue hasta el momento del accidente.
Se ve como el helicóptero inicialmente llevaba una
trayectoria recta, aproximadamente con rumbo sur y después ligeramente empieza
a virar hacia la izquierda, precisamente cuando el piloto toma la decisión de
ya no continuar directo hacia Cuernavaca sino desviarse a su izquierda, a su
izquierda hacia el rumbo de aproximadamente 110 a 120 grados hacia la Ameca
para buscar una ruta alternativa.
Durante el desarrollo del video se percibe como la
visibilidad va degradándose gradualmente, pero en los últimos momentos del
vuelo la visibilidad ha sido ligeramente mejorada intencionalmente para poder
observar precisamente el acercamiento al terreno ascendente de esa zona.
Tal y como se desprende de los datos del sistema de radar,
así como de la recreación computarizada, no existe evidencia alguna de
alteración en el patrón o trayectoria de vuelo que sugiriera que los pilotos
pudieran haberse dado cuenta del acercamiento al terreno e intentar una
maniobra evasiva.
El helicóptero simple y sencillamente continúo volando en
condición de vuelo recto y nivelado hasta el primer impacto con la montaña, ahí
lleva un rumbo de aproximadamente 110 grados.
Es importante enfatizar nuevamente que la visibilidad real
fue mejorada, precisamente para que se pueda observar en la recreación el
acercamiento, esta es la vista de la cabina y ahí se observan los últimos
segundos del vuelo antes del impacto.
Finalmente Mitre calculó con su herramienta tecnológica la
distancia y rumbo exacto del sitio del impacto que este el sitio del impacto a
el punto denominado Ameca que es el que estaba en la memoria no volátil del
sistema GPS.
Esta información fue comparada precisamente con la
información que mostraba el sistema GPS y a continuación explicaremos el
resultado de esa investigación:
Los resultados de la simulación de Mitre del sitio exacto
del impacto son muy útiles, son particularmente útiles para el grupo
investigador, porque permiten confirmar la exactitud del sistema de navegación
satelital GPS, que es el sistema que estaban utilizando los pilotos y poder determinar si el sistema estaba funcionando
adecuadamente o no.
Y el sistema satelital que se muestra en la pantalla, aquí
vemos, ya se los expliqué, el contenido de la última visión que tuvieron los
pilotos disponible dispuesto al sistema GPS.
Y aquí pueden ustedes comparar esta información de la
distancia del helicóptero en el momento del accidente hacia a Ameca, 101 grados
de acuerdo a lo que dice el sistema GPS y 100.434 grados de acuerdo a lo que
calcula la computadora de Mitre, prácticamente la misma información.
El sistema GPS también señala que la aeronave en el momento
del impacto estaba 5.11 millas náuticas de Ameca y el sistema computarizado de
Mitre nos dice que estaba a 5.116 millas náuticas, es decir, hay coincidencia
prácticamente absoluta entre las dos fuentes de análisis, las dos fuentes de
información, resultado de procesos diferentes de investigación.
Y esto valida la información recuperada del sistema GPS y además comprueba, por otra vía, que la
aeronave estaba en el momento del accidente, efectivamente desviada
aproximadamente a mil 555 metros a la derecha de la ruta originalmente trazada.
Esta es, sin duda, la consideración más importante para
entender las circunstancias en las que se produjo este lamentable suceso.
Las conclusiones del grupo investigador.
Daré lectura una por una.
1. La aeronave estaba certificada y calificada como
aeronavegable por la Dirección General de Aeronáutica Civil, además estaba
debidamente equipada para el tipo de vuelo asignado.
2. La aeronave fue despachada adecuadamente de acuerdo a los
procedimientos del operador aéreo, Coordinación General de Transportes Aéreos
Presidenciales.
3. La aeronave fue operada de acuerdo a lo establecido en
los procedimientos del Manual de Vuelo.
4. No existe evidencia alguna de falla mecánica de la
aeronave o de alguno de sus componentes principales durante la operación del
vuelo en el que se produjo el accidente.
5. No existen evidencias que demuestren que la aeronave
presentaba fuego durante el vuelo o que se fragmentó antes del impacto.
6. El mantenimiento de la aeronave fue aplicado de acuerdo a
lo establecido por el fabricante y por las autoridades aeronáuticas.
7. Se encontraron deficiencias en las contestaciones a los
reportes de la bitácora de mantenimiento, no siendo esto factor contribuyente
en la ocurrencia de un accidente.
8. Durante el despegue existían condiciones de visibilidad
adecuadas para la operación, pero en el momento y lugar del accidente existían
condiciones de visibilidad pobre o nula debido a la presencia de nubes, niebla
y/o bruma.
9. Salvo lo señalado en el punto anterior, no existía ningún
fenómeno meteorológico adverso que pudiera haber contribuido al accidente.
Diez. Las licencias y capacidades de la tripulación de
vuelo, el mecánico y la controladora de tránsito aéreo estaban vigentes.
Once. La tripulación de vuelo, el mecánico y la controladora
de tránsito aéreo, tenían constancias de actitud psicofísicas vigentes en las
que s les dictaminaba psicofísicamente aptos para desempeñar sus funciones.
Doce. No se encontraron datos de alcohol o drogas en la
tripulación.
Trece. Se considera necesario el estudio y aplicación de los
conceptos de factores humanos en relación con la seguridad aérea para mejorar
la administración del trabajo de las tripulaciones.
Catorce. Se detectó la necesidad de fortalecer la
capacitación de las tripulaciones respecto de los procedimientos a seguir, al
encontrar durante un vuelo BFR condiciones de velo por instrumentos.
La Comisión Investigadora y Dictaminadora de Accidentes de
Aviación ha determinado como causa probable lo siguiente: Decisión inadecuada
de la tripulación al mando de la aeronave. De continuar con la operación
durante la realización de un vuelo bajo las reglas de vuelo visual, no obstante
el encontrarse con condiciones de vuelo por instrumentos, con visibilidad pobre
o nula, lo que generó un impacto contra el terreno sin pérdida de control CEFIT, derivado de una
pérdida de conciencia situacional respecto a las elevaciones del terreno
circundante.
Como factores contribuyentes se han identificado los
siguientes, y todo esto es estrictamente apegado a la metodología señalada por
la Organización de Aviación Civil Internacional.
Como factores contribuyentes se han identificado los
siguientes:
1.- Pérdida de la conciencia situacional.
2.- Probable fatiga de la tripulación al mando de la
aeronave y en particular del piloto.
3.- Posible presión de la tripulación por privilegiar el
cumplimiento de la misión sobre la seguridad aérea.
4.- insuficiente supervisión del operador a la
administración de los recursos humanos.
Como resultado de los hallazgos y conclusiones
obtenidas durante esta investigación,
la Comisión Investigadora y Dictaminadora de Accidentes de Aviación, recomienda lo siguiente:
1.- El Poder
Legislativo Federal deberá considerar hacer las modificaciones legales
necesarias para fortalecer la capacidad legal de la autoridad aeronáutica, para
realizar inspecciones y verificaciones técnico-administrativas, a los operadores
aéreos de aeronaves de estado distintas de las militares.
En tanto se formalizan las modificaciones legales
necesarias, debe promoverse la adecuada
coordinación, a través de convenios entre la autoridad aeronáutica y este tipo
de operadores aéreos.
2.- Continuar fortaleciendo la capacidad operativa y de
supervisión, así como la disponibilidad de recursos humanos, financieros y materiales de la
autoridad aeronáutica.
3.- Continuar con la provisión SENEAM de los recursos
necesarios a fin de que amplíe los servicios de control y procedimientos para
helicópteros, en las zonas con mayor operación.
4.- La autoridad aeronáutica, deberá considerar realizar las
modificaciones normativas necesarias para que los operadores aéreos de
aeronaves de estado, distintas de las militares, sean considerados por ésta,
como si fueran permisionarios, para efectos del cumplimiento de los requisitos
técnicos de seguridad.
5.- Los concesionarios, permisionarios, operadores aéreos,
deberán ser responsables de fortalecer la capacitación y adiestramiento a las
tripulaciones de vuelo, respecto a la importancia de mantener en todo momento
las condiciones de vuelo visual en operaciones DSR, evitando el penetrar
indebidamente en condiciones de vuelo por instrumentos.
Por su parte, la autoridad aeronáutica, deberá vigilar que
lo anterior se lleve a cabo.
6.- Los concesionarios, permisionarios, operadores aéreos,
deberán ser responsables de fortalecer la capacitación y adiestramiento al
personal técnico aeronáutico, sobre la importancia de aplicar a la seguridad
aérea diversos conceptos, tales como factores humanos, administración de
recursos de la tripulación, conocido como CRM, toma de decisiones aeronáuticas,
ADM, reducción de accidentes en la aproximación y el aterrizaje y vuelo
controlado hacia el terreno, CEFIT, entre otros.
Por su parte, la autoridad aeronáutica deberá vigilar que lo
anterior se lleve a cabo.
7.- La autoridad aeronáutica y la autoridad laboral, deben
requerir a los concesionarios, permisionarios, operadores aéreos que se
implemente un adecuado manejo de las jornadas de servicio, vuelo y de descanso
de las tripulaciones, tomando en cuenta además la adecuada asignación de
servicios de reserva o alerta.
8.- La autoridad aeronáutica debe continuar la implantación
del Programa de Seguridad Aérea del Estado, State Safety Program, SSP,
propuesto por la base.
9.- Los operadores aéreos de aeronaves de estado, distintas
de las militares, deben tomar las medidas adecuadas e impartir los recursos
necesarios para modernizar o equipar su flota aérea, con los recursos
tecnológicos de seguridad aérea de última generación, incluyendo en los casos
en los que sea viable la instalación de registradores de voz y de datos.
Iniciando por aquellas aeronaves que transporten funcionarios, particularmente
relevantes para la economía, la seguridad nacional, así como aplicar estándares
de operación iguales o similares a los aplicados por los permisionarios del
transporte aéreo.
Asimismo los operadores aéreos de aeronaves de Estado,
deberán emitir lineamientos para el transporte de altos funcionarios.
10.- Los operadores aéreos de aeronaves de Estado distintas
de las militares deben establecer procedimientos claros tendientes a evitar la
presión corporativa, orientados a la seguridad operacional por encima de la
obligatoriedad en el cumplimiento de la misión, introduciendo herramientas como
las contempladas por los Sistemas de Gestión de la seguridad operacional SMS.
11.- La autoridad aeronáutica debe continuar con la
implementación del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional SMS, para
hacerlo obligatorio para los operadores aéreos de aeronaves de Estado distintas
de las militares.
Termina así la presentación, señor Secretario, del proceso
de investigación y parte concluyente del reporte final emitido por la Comisión
Investigadora y Dictaminadora de Accidentes de Aviación.
Me pongo a sus órdenes y la de todos los presentes para
cualquier comentario, duda o aclaración a este respecto.
Muchas gracias.
DIONISIO PÉREZ-JÁCOME
FRISCIONE.- Muchas gracias, Gilberto.
La Secretaría de Comunicaciones y Transportes acata los
resultados de la investigación realizada por las diversas instancias nacionales
e internacionales.
La Secretaría de Comunicaciones y Transportes no sólo
comparte las recomendaciones emitidas por la Comisión Investigadora, sino que
ha diseñado y está ejecutando una serie de acciones integrales consistente con
las mismas.
Primero, en cuanto al fortalecimiento de la Dirección
General de Aeronáutica Civil respecto a la capacidad operativa y la
disponibilidad de recursos humanos, financieros y materiales se han realizado
las siguientes acciones: Entre 2010 y 2012 se contrataron 168 plazas de
inspectores, de las cuales 35 están dedicadas a la implementación del Sistema
de Gestión de la Seguridad Operacional o SMS por sus siglas en inglés.
Entre 2008 y 2012 se incrementó el presupuesto de la
Dirección General de Aeronáutica Civil para la contratación de personal de 137.5
millones de pesos a 252 millones de pesos. Esto implica un aumento de 83.3 por
ciento.
Asimismo el presupuesto de Recursos Materiales se incrementó
de 27.6 a 68.7 millones de pesos, lo que representa un aumento de 248 por
ciento.
Adicionalmente la Dirección General de Aeronáutica Civil
invirtió en nuevas instalaciones, que permite mayor funcionalidad y mejor
atención a los usuarios de la aviación.
El aumento del personal y los recursos de la Dirección
General de Aeronáutica Civil han sido consistentes con el crecimiento y las
necesidades del sector.
En este sentido se tiene previsto proponer la inclusión en
el proyecto de presupuesto de Egresos de la Federación para 2013, de un incremento de 24 por ciento
de los recursos asignados en 2012 a la Dirección General de Aeronáutica Civil.
Segundo. En lo que se refiere a las recomendaciones sobre la
seguridad operacional, la Secretaría de Comunicaciones y Transportes ha puesto
en marcha, tanto el referido Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional,
como el Programa de Gestión de la Seguridad Operacional del Estado o State
Safety Program o SSP, por sus siglas en
inglés.
Uno de los elementos clave para incrementar la seguridad
operacional de la aviación en México, es la implementación del SMS. El SMS es
un sistema de gestión de riesgos operacionales con un enfoque integral basado
en el análisis, detección y mitigación de riesgos para prevenir accidentes.
Este sistema utiliza matrices de riesgo para la toma de
decisiones aeronáuticas y reportes no punitivos a la autoridad que permiten
mejorar la seguridad operacional y prevenir accidentes.
La implementación del SMS está considerada en el convenio
sobre Aviación Civil Internacional y constituye el estándar internacional de la
aviación en materia de seguridad operacional.
Después de casi dos años de trabajo y dentro del tiempo
estimado por la OACI para llevar a cabo la implementación del sistema, me da
gusto poder compartir que ya está en proceso de publicación en el Diario
Oficial de la Federación la Norma Oficial Mexicana NOM-064, que establece la
obligación de implantar un SMS para concesionarios, permisionarios, talleres y
operadores de aeronaves de Estado.
La norma definitiva será publicada en el Diario Oficial de
la Federación en el presente mes de noviembre.
El Programa de Gestión de la Seguridad Operacional del
Estado o SSP, es el programa de la autoridad aeronáutica que regula la
certificación y vigilancia del SMS, así como las metas y objetivos en seguridad
operacional del Estado.
En este sentido, la Secretaría de Comunicaciones y
Transportes envió a la Organización de Aviación Civil Internacional la
documentación necesaria para implementar el SSP, la Subsecretaría de Trasporte
a través de la Dirección General de Aeronáutica Civil, cuenta ya con la
estructura organizacional, los recursos humanos y los procesos necesarios para
la certificación y vigilancia del SMS en México.
Adicionalmente se capacitó al personal que se encargará de
certificar y vigilar en materia de SMS y se han impartido talleres a la
industria y los operadores. Asimismo, la Dirección General de Aeronáutica Civil
ha comenzado el proceso de certificación voluntaria a varios operadores.
Es de destacar que una vez publicada la norma, los
operadores de aeronaves de Estado deberán contar con el Sistema de Gestión de
la Seguridad Operacional, de nuevo o SMS para llevar a cabo sus operaciones.
Con la implementación del SMS y el SSP, México cumple su
obligación bajo el convenio sobre aviación civil internacional y se pone a la
vanguardia en materia de seguridad operativa, junto con países que
recientemente han avanzad en la implementación de dichos programas como los
Estados Unidos, Canadá y Australia.
Tercero. En lo que se refiere a los servicios de control de
tránsito aéreo, la Secretaría de Comunicaciones y Transportes adquirió el
sistema de vigilancia de pendiente automática radiotransmitida o ADSB, por sus
siglas en inglés.
Para fortalecer la vigilancia en los servicios de tránsito aéreo de las operaciones de
aeronaves, tanto de ala rotativa, como de ala fija en el Valle de México y la
zona de Campeche, por ser zonas con un número significativo de operaciones de
helicópteros
Lo anterior, con el objetivo de que en los helicópteros
tengan una herramienta adicional durante su trayectoria de vuelo y considerando
que en vuelos visuales siempre será responsabilidad del piloto cuidar su
separación con el terreno y obstáculos.
El sistema ADSB funciona por medio de señal satelital,
asegurando que los usuarios que estén equipados puedan ser captados por las
pantallas de radar.
El uso de esta tecnología es parte de la Agenda
Internacional para el Futuro de la Navegación basada en sistemas satelitales,
misma que s producida por la OASI y en unos años su adopción será obligatoria.
A diferencia del radar que funciona a través de rebotar
ondas de radio y de antenas terrestres, para después interpretar las señales
reflejadas, el ADSB utiliza tecnología
de punta basada en sistemas de navegación satelital global y un enlace de
comunicaciones de transmisión simple como sus componentes principales.
La precisión del ADSB no se degrada con la distancia,
condiciones atmosféricas, por la altitud de las aeronaves, asimismo, los
intervalos de actualización no dependen de la velocidad de rotación o
confiabilidad de la antena mecánica.
En una primera etapa el ADSB permitirá una vigilancia más
precisa y confiable.
En una segunda etapa, los usuarios o equipados podrán tener
acceso a las funcionalidades del valor agregado, como la información de tráfico
en tiempo real y la información esencial de vuelo en la que podrán obtener
datos meteorológicos, de cartas aeronáuticas y del terreno.
Como complemento a este proyecto, actualmente se está
instalando una nueva posición de control, dentro de la Torre de Control México
que estará exclusivamente dedicada al monitoreo del tráfico aéreo de
helicópteros.
Los controladores aéreos complementarán sus labores con el
equipo ADSB, una vez que el sistema esté instalado y listo para operar a
finales del 2013.
Con la puesta en operación de este sistema México estará a
la vanguardia en materia de navegación aérea, optimizando el uso del espacio
aéreo, incrementando la seguridad operativa y haciendo más eficientes las
operaciones aéreas.
La Dirección General de Aeronáutica Civil está desarrollando
conjuntamente con el CENEAM la Norma Oficial Mexicana que regulará el
funcionamiento del Sistema ADSB y que establece un calendario de adopción
obligatoria de la tecnología por parte de los operadores.
Cuarto.
Adicionalmente, por instrucciones del presidente Calderón, la Secretaría
de Comunicaciones y Transportes ha iniciado los trabajos para crear una
división de investigación de Accidentes en el Transporte, dentro de la
estructura del Instituto Mexicano del Transporte.
La misión de la División de Investigación de Accidentes en
el transporte será coadyuvar en la prevención de accidentes relacionados con
todas las modalidades de transporte en México.
Esta división investigará accidentes e incidentes de
aviación civil, ferroviarios, del autotransporte y de embarcaciones de marina
mercante.
Las atribuciones y responsabilidades de la División de
Investigación de Accidentes en el Transporte están orientadas principalmente a
determinar la causa probable de los accidentes de las diversas modalidades de
transporte, formular recomendaciones para mejorar la seguridad operativa en el
transporte, conducir estudios especiales, en problemas de seguridad
operacional, integrar las estadísticas oficiales de accidentes en el
transporte, evaluar la efectividad de la regulación en materia de seguridad
operacional de los medios de transporte, con base en las estadísticas y datos
de los accidentes, y tener disponibilidad para realizar investigaciones las 24
horas y los 365 días del año.
Con la creación de la división de investigación y accidentes
en el transporte, México se incorpora a las mejores prácticas internacionales
en la investigación de accidentes.
Países como Australia, los Estados Unidos y Canadá, cuentan
con agencias dedicadas a la investigación y prevención de accidentes en las
diversas modalidades de transporte.
Asimismo, quisiera destacar que esta división, contará con
autonomía técnica, respecto de la Secretaría de Comunicaciones y Transportes,
lo que contribuirá a fortalecer la estructura institucional en las entidades
reguladoras del transporte, y se traduce en los siguientes beneficios.
Se generan condiciones para la preparación de investigadores
y para desarrollar una alta especialización técnica para realizar
investigaciones.
Se fortalece la consistencia y homogeneidad de metodologías,
procedimientos y criterios, en materia de investigación de accidentes.
Se dota de mayor autonomía técnica y operativa a la división
de investigaciones, respecto de las autoridades reguladoras de las diversas
modalidades de transporte.
Se generan economías de escala, en cuanto al uso de
recursos, conocimiento e infraestructura, ya sea en laboratorios,
administración o comunicación, en materia de investigación de accidentes en el
transporte. Y se aprovechan los recursos, estructura y experiencia del
Instituto Mexicano del Transporte.
De conformidad con la Ley Federal de Procedimiento
Administrativo, la Secretaría de Comunicaciones y Transportes, ha iniciado los
trámites correspondientes, para la publicación en el Diario Oficial de la
Federación, del decreto que crea la división de investigación de accidentes en
el transporte.
5.- A principios de 2012, México se integró al Grupo
Internacional de Seguridad Operacional de Helicópteros o International
Helicopter Safety Team, grupo integrado por autoridades aeronáuticas de todo el
mundo, así como fabricantes, operadores y organizaciones de la aviación.
Esta iniciativa tiene como objetivo la reducción de los
índices de accidentes en la operación de helicópteros civiles.
Entre los beneficios que México tendrá por formar parte del
grupo están tener acceso a la herramientas desarrolladas por el grupo,
participar en talleres, con el fin de compartir experiencias y lecciones
adquiridas para la reducción de accidentes, acceder a la base de datos de los
países miembros y de los principales fabricantes de helicópteros para consultar
información sobre las horas de vuelos, números de accidentes, así como sus
índices y causas probables, y apoyar la elaboración de la matriz, de incidencia
de accidentes y horas de vuelo para definir una estrategia de reducción de
accidentes e incidentes de helicóptero.
Señoras y señores, con el informe que se presentó hace unos
momentos termina el proceso de investigación sobre el lamentable accidente
acontecido el 11 de noviembre del año pasado.
A nombre del Gobierno Federal reitero el más sentido pésame
a los familiares de los compañeros que perdieron la vida en ese lamentable
accidente.
Asimismo expreso un profundo reconocimiento a todas las
personas e instituciones involucradas en la investigación. Su participación y
profesionalismo ha permitido que se cumpla a cabalidad con la instrucción del
Presidente Felipe Calderón de llevar a cabo una investigación objetiva,
exhaustiva y transparente.
También deseo realizar un agradecimiento particular al
Estado Mayor Presidencial por el profesionalismo y la transparencia con la que
su personal contribuyó en la investigación realizada.
Del mismo modo ratifico el compromiso de la Secretaría de
Comunicaciones y Transportes, por continuar con las labores de seguimiento a la
implementación de las recomendaciones contenidas en el dictamen final de la investigación.
El fortalecimiento de las instituciones y de la regulación
es una tarea permanente que requiere un esfuerzo de mejora continua, con las
acciones que acabo de dar a conocer se están fortaleciendo aún más nuestras
instituciones y nuestra regulación en beneficio de la seguridad de las
operaciones en la aviación.
Muchas gracias.
Fuente: SCT
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