Lecciones de Iberoamérica para EE UU/Carmelo Mesa-Lago, catedrático de Economía y Estudios Latinoamericanos en la Universidad de Pittsburgh, EE UU
Publicado en EL PAÍS, 16/09/09;
Uno de los aspectos más debatidos en la reforma sanitaria propuesta en Estados Unidos (Obamacare) es la creación de una agencia pública que ofrezca una opción a los no asegurados, especialmente pobres y de bajo ingreso, frente a las aseguradoras privadas (HMO). Los proyectos legales y el presidente dejan claro que los ya asegurados podrán mantener su cobertura y que la libre elección (choice) será mantenida en todo caso. Pero los opositores del proyecto, que luchan por derrotar al presidente sin importarles (o queriendo) que el sistema siga como está, han alzado el fantasma de la “socialización” de la medicina: la “terrible amenaza” de una agencia estatal gigante apoyada con transferencias fiscales y en situación de ventaja frente a las compañías privadas, la competencia y el mercado. En su discurso ante el Congreso del 9 de septiembre, Obama aseguró que tal agencia sería autosuficiente (no recibiría subsidio fiscal) y proyectó que sólo un 5% del total de asegurados se afiliaría a ella, pero también declaró que la aseguradora pública es necesaria para estimular la competencia e infundir “honestidad” a las HMO privadas.
La intensidad de este debate y la alegada amenaza estatal sorprenden a los españoles y otros europeos, a los canadienses e iberoamericanos, cubiertos por un sistema nacional de sanidad público o de seguro social, donde el Estado predomina o juega un rol crucial en la provisión, a más de regular y supervisar al sector privado que con frecuencia es minoritario. Más aún, la temida aseguradora pública de EE UU no daría provisión “directa”, o sea, carecería de instalaciones, equipo y personal propios, sería una intermediaria que asignaría los afiliados a proveedoras privadas contratadas bajo ciertas condiciones.
El sistema sanitario privado, la competencia y el mercado sin regulación cargan con buena parte de la responsabilidad de los gravísimos problemas que aquejan la sanidad norteamericana: 45 millones no asegurados, los gastos mayores del mundo -y creciendo a velocidad aterradora-, abusos de las aseguradoras, burocracia exuberante, fraude masivo e indicadores sanitarios a la zaga de los países desarro-llados. No sólo el 15% de la población de EE UU carece de protección, sino que buena parte de los asegurados tiene planes pobrísimos, todos abonan copagos, muchos son excluidos por enfermedades pre-existentes o son discriminados por unas aseguradoras que practican la selección de riesgos. Tratan de afiliar a los más sanos, a los jóvenes y a los varones, mientras rechazan o cargan primas superiores a los enfermos crónicos, ancianos y mujeres en edad fértil, a fin de reducir riesgos y costos y aumentar ganancias. Por ello, el sector de salud se coloca entre los que crecen más rápido en ese país y ha sido el menos afectado por la crisis financiera.
En este debate son importantes las lecciones de Iberoamérica, donde todos los países han efectuado reformas sanitarias, comenzando con Chile bajo Pinochet en 1980 y extendiéndose por toda la región en los dos decenios siguientes. Los objetivos de dichas reformas estructurales eran: desmantelar el monopolio o predominio estatal en la provisión de salud, crear un clima favorable para la expansión de aseguradoras y proveedoras privadas y estimular la competencia, a fin de aumentar la eficiencia, reducir los costos, expandir la cobertura y mejorar la calidad de los servicios.
¿Cuáles han sido los resultados de casi tres decenios? En la mayoría de los países, la cobertura de sanidad no se ha extendido. Hay excepciones, como Colombia, Costa Rica, Chile, México y República Dominicana. Sin embargo, en Colombia la meta de alcanzar la cobertura universal en 2000 todavía está por lograrse; en Costa Rica el sistema unificado de seguro social (único proveedor) se estableció antes de la reforma y el sector privado es muy pequeño; en Chile la cobertura de la población por el sistema privado, que alcanzó el 26% en 1997, ha descendido de manera sostenida hasta el 16% en 2008, mientras que la cobertura del sistema público ha crecido al 73%; en México la extensión se ha conseguido mayormente con el Seguro Popular de Salud, una aseguradora pública financiada principalmente por el Gobierno federal y los Estados; y en la República Dominicana el incremento se obtuvo principalmente mediante un régimen subsidiado por el fisco que cubre a los pobres mediante una eficiente aseguradora pública nacional. El país que tiene la mayor cobertura privada en la región es Brasil, con el 25% de la población, pero el 75% está cubierto por el Sistema Único de Salud, que es público.
La competencia entre las aseguradoras privadas no funciona adecuadamente o no existe en varios países (hay sólo dos en Perú); además, hay alta concentración (las tres mayores afilian al 61% del total en Chile); Obama, por cierto, apuntó en su discurso que en Alabama una aseguradora cubre al 90% de la población de ese Estado. Debido a todo esto, los costos administrativos son altos y no se han reducido en la mayoría de la región. Estadísticas de tres países muestran que dicho costo en los sistemas privados es superior al de los públicos (18% versus 1% en Chile), debido a que la fragmentación de aseguradoras privadas impide tomar ventaja de economías de escala, además de los gastos de publicidad y las ganancias que no existen en entidades públicas.
El caso de Chile es importante, no sólo por ser el pionero sino también porque se convirtió en el paradigma para el resto de la región y sus aseguradoras privadas (ISAPRE) en el modelo a seguir. El sistema privado careció de regulación y supervisión, y estaba plagado de abusos, hasta que en 1991, bajo el primer Gobierno de la Concertación democrática, se estableció la Superintendencia de ISAPRE. Aún así las ISAPRE continuaron practicando la discriminación: cargaban una prima más alta a las mujeres en edad fértil que a los hombres de igual edad, aumentaban la prima a los asegurados según envejecían, excluían las enfermedades crónicas y catastróficas, así como ciertas patologías, y anualmente revisaban los contratos y aumentaban las primas. El sistema privado era esencialmente curativo y daba escasa o nula importancia a la prevención. Una minoría minúscula de trabajadores por cuenta propia o independiente estaba afiliada a las ISAPRE, así como los profesionales de altos ingresos, pero ninguno pobre o de ingreso bajo; lo mismo ocurría con los trabajadores rurales. Como resultado, el sistema público (FONASA) cargaba con los pobres, las mujeres, los ancianos, los enfermos crónicos, los trabajadores independientes y rurales, e incluso con asegurados de las ISAPRE que usaban los servicios públicos de cirugía de alta complejidad y costo para ahorrarse los altos copagos. El sistema público subsidiaba al sistema privado y alimentaba sus altas ganancias.
Varias reformas parciales que culminaron con las leyes de 2004-2005, bajo la presidencia de Ricardo Lagos, introdujeron mejoras sustanciales e infundieron mayor equidad y solidaridad social en el sistema sanitario. Garantizan prestaciones universales exigibles (que cubren las principales patologías) en todo el sistema, incluyendo a las ISAPRE; otorgan en el sistema público atención gratuita a todos los pobres y subsidiada a las personas de bajo ingreso; establecen la cobertura obligatoria de los independientes en 2016 y eximen de cotización a los que carecen de recursos; reducen la discriminación por edad y género a través de un Fondo de Compensación Solidario que transfiere recursos de los hombres jóvenes a las mujeres en edad fértil y los ancianos; regulan el alza de primas de las ISAPRE y les imponen topes; aumentan y garantizan la atención primaria; restringen los subsidios del sistema público al privado; y unifican y fortalecen la regulación, vigilancia y sanciones en todo el sistema mediante una única Superintendencia de Salud. La agencia pública chilena es, de hecho, más atractiva para la población como demuestra el gradual incremento de su cobertura.
La lección de Chile e Iberoamérica es contundente para EE UU: no hay que temer sino apoyar un componente público en la reforma sanitaria, que incluya una aseguradora federal, así como mayor regulación y supervisión federal de las aseguradoras privadas. Ello facilitará la extensión de la cobertura, la reducción de los abusos, una competencia pública a las HMO, costos menores y mayor bienestar y mejor sanidad para el pueblo norteamericano.
La intensidad de este debate y la alegada amenaza estatal sorprenden a los españoles y otros europeos, a los canadienses e iberoamericanos, cubiertos por un sistema nacional de sanidad público o de seguro social, donde el Estado predomina o juega un rol crucial en la provisión, a más de regular y supervisar al sector privado que con frecuencia es minoritario. Más aún, la temida aseguradora pública de EE UU no daría provisión “directa”, o sea, carecería de instalaciones, equipo y personal propios, sería una intermediaria que asignaría los afiliados a proveedoras privadas contratadas bajo ciertas condiciones.
El sistema sanitario privado, la competencia y el mercado sin regulación cargan con buena parte de la responsabilidad de los gravísimos problemas que aquejan la sanidad norteamericana: 45 millones no asegurados, los gastos mayores del mundo -y creciendo a velocidad aterradora-, abusos de las aseguradoras, burocracia exuberante, fraude masivo e indicadores sanitarios a la zaga de los países desarro-llados. No sólo el 15% de la población de EE UU carece de protección, sino que buena parte de los asegurados tiene planes pobrísimos, todos abonan copagos, muchos son excluidos por enfermedades pre-existentes o son discriminados por unas aseguradoras que practican la selección de riesgos. Tratan de afiliar a los más sanos, a los jóvenes y a los varones, mientras rechazan o cargan primas superiores a los enfermos crónicos, ancianos y mujeres en edad fértil, a fin de reducir riesgos y costos y aumentar ganancias. Por ello, el sector de salud se coloca entre los que crecen más rápido en ese país y ha sido el menos afectado por la crisis financiera.
En este debate son importantes las lecciones de Iberoamérica, donde todos los países han efectuado reformas sanitarias, comenzando con Chile bajo Pinochet en 1980 y extendiéndose por toda la región en los dos decenios siguientes. Los objetivos de dichas reformas estructurales eran: desmantelar el monopolio o predominio estatal en la provisión de salud, crear un clima favorable para la expansión de aseguradoras y proveedoras privadas y estimular la competencia, a fin de aumentar la eficiencia, reducir los costos, expandir la cobertura y mejorar la calidad de los servicios.
¿Cuáles han sido los resultados de casi tres decenios? En la mayoría de los países, la cobertura de sanidad no se ha extendido. Hay excepciones, como Colombia, Costa Rica, Chile, México y República Dominicana. Sin embargo, en Colombia la meta de alcanzar la cobertura universal en 2000 todavía está por lograrse; en Costa Rica el sistema unificado de seguro social (único proveedor) se estableció antes de la reforma y el sector privado es muy pequeño; en Chile la cobertura de la población por el sistema privado, que alcanzó el 26% en 1997, ha descendido de manera sostenida hasta el 16% en 2008, mientras que la cobertura del sistema público ha crecido al 73%; en México la extensión se ha conseguido mayormente con el Seguro Popular de Salud, una aseguradora pública financiada principalmente por el Gobierno federal y los Estados; y en la República Dominicana el incremento se obtuvo principalmente mediante un régimen subsidiado por el fisco que cubre a los pobres mediante una eficiente aseguradora pública nacional. El país que tiene la mayor cobertura privada en la región es Brasil, con el 25% de la población, pero el 75% está cubierto por el Sistema Único de Salud, que es público.
La competencia entre las aseguradoras privadas no funciona adecuadamente o no existe en varios países (hay sólo dos en Perú); además, hay alta concentración (las tres mayores afilian al 61% del total en Chile); Obama, por cierto, apuntó en su discurso que en Alabama una aseguradora cubre al 90% de la población de ese Estado. Debido a todo esto, los costos administrativos son altos y no se han reducido en la mayoría de la región. Estadísticas de tres países muestran que dicho costo en los sistemas privados es superior al de los públicos (18% versus 1% en Chile), debido a que la fragmentación de aseguradoras privadas impide tomar ventaja de economías de escala, además de los gastos de publicidad y las ganancias que no existen en entidades públicas.
El caso de Chile es importante, no sólo por ser el pionero sino también porque se convirtió en el paradigma para el resto de la región y sus aseguradoras privadas (ISAPRE) en el modelo a seguir. El sistema privado careció de regulación y supervisión, y estaba plagado de abusos, hasta que en 1991, bajo el primer Gobierno de la Concertación democrática, se estableció la Superintendencia de ISAPRE. Aún así las ISAPRE continuaron practicando la discriminación: cargaban una prima más alta a las mujeres en edad fértil que a los hombres de igual edad, aumentaban la prima a los asegurados según envejecían, excluían las enfermedades crónicas y catastróficas, así como ciertas patologías, y anualmente revisaban los contratos y aumentaban las primas. El sistema privado era esencialmente curativo y daba escasa o nula importancia a la prevención. Una minoría minúscula de trabajadores por cuenta propia o independiente estaba afiliada a las ISAPRE, así como los profesionales de altos ingresos, pero ninguno pobre o de ingreso bajo; lo mismo ocurría con los trabajadores rurales. Como resultado, el sistema público (FONASA) cargaba con los pobres, las mujeres, los ancianos, los enfermos crónicos, los trabajadores independientes y rurales, e incluso con asegurados de las ISAPRE que usaban los servicios públicos de cirugía de alta complejidad y costo para ahorrarse los altos copagos. El sistema público subsidiaba al sistema privado y alimentaba sus altas ganancias.
Varias reformas parciales que culminaron con las leyes de 2004-2005, bajo la presidencia de Ricardo Lagos, introdujeron mejoras sustanciales e infundieron mayor equidad y solidaridad social en el sistema sanitario. Garantizan prestaciones universales exigibles (que cubren las principales patologías) en todo el sistema, incluyendo a las ISAPRE; otorgan en el sistema público atención gratuita a todos los pobres y subsidiada a las personas de bajo ingreso; establecen la cobertura obligatoria de los independientes en 2016 y eximen de cotización a los que carecen de recursos; reducen la discriminación por edad y género a través de un Fondo de Compensación Solidario que transfiere recursos de los hombres jóvenes a las mujeres en edad fértil y los ancianos; regulan el alza de primas de las ISAPRE y les imponen topes; aumentan y garantizan la atención primaria; restringen los subsidios del sistema público al privado; y unifican y fortalecen la regulación, vigilancia y sanciones en todo el sistema mediante una única Superintendencia de Salud. La agencia pública chilena es, de hecho, más atractiva para la población como demuestra el gradual incremento de su cobertura.
La lección de Chile e Iberoamérica es contundente para EE UU: no hay que temer sino apoyar un componente público en la reforma sanitaria, que incluya una aseguradora federal, así como mayor regulación y supervisión federal de las aseguradoras privadas. Ello facilitará la extensión de la cobertura, la reducción de los abusos, una competencia pública a las HMO, costos menores y mayor bienestar y mejor sanidad para el pueblo norteamericano.
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