A un año de la caída del Lear jet 45
Causa probable.
La Comisión investigadora y Dictaminadora de Accidentes de Aviación ha determinado como causa probable de este accidente lo siguiente: (letras grandes y resaltadas en negritas): 
A un año de la caída del Lear jet 45 XC-VMC/Fred Álvarez
El pasado martes 3 de noviembre, -a un año del que ahora sabemos fue un “terrible accidente aéreo en donde perdieran la vida el entonces Secretario de Gobernación, Juan Camilo Mouriño, y el ex Titular de la Secretaría Técnica para la implementación de las reformas en materia de seguridad y justicia penal, José Luis Santiago Vasconcelos, así como otras 14 personas más-, se presentó el informe final de aquellos lamentables acontecimientos en las oficinas de la Secretaría de Comunicaciones y Transportes (SCT).
Como se sabe a un día del incidente y tal y como lo marcan las normas internacionales se constituyó el Comité de Coordinación para la Investigación del Incidente Aéreo, siguiendo lo estipulado en el protocolo del Anexo 13 al Convenio de Aviación Civil Internacional, mejor conocido como Convenio de Chicago (OACI), del cual México forma parte desde 1944.
La conformación del Comité se publicó en el Diario Oficial de la Federación el día 5 de noviembre de 2008. El objeto del mismo es conducir, coordinar, dirigir, solicitar y recabar toda la información necesaria o pertinente que conduzca a la determinación de las causas probables del incidente aéreo en el que estuvo involucrado la aeronave Learjet 45 matrícula XC-VMC, así como a hacer recomendaciones en materia de seguridad aeronáutica.
Dicho Convenio es una regla de investigación que estandariza los procesos de investigación de accidentes de aviación en todo el mundo. Con ello, de inmediato se constituye un equipo multidisciplinario con personal altamente calificado en las distintas especialidades del transporte aéreo –nacionales y extranjeros- , con un “investigador al cargo”. Llevar el protocolo al pie de la letra es la clave para llegar a buen puerto. Por eso hay un responsable de cada uno de los grupos, como son el de Factores Humanos, Operaciones, Mantenimiento, Medicina Forense, Meteorología y Control de Tránsito Aéreo. El percance pudo deberse a múltiples factores –como el caso de la falta de pericia en los pilotos, fallas mecánicas, meteorológicas y el efecto wake turbulence, como se mencionó desde un principio-- pero por más obvia que pudiera parecer su causa, para poder ratificarlo, es necesario estudiar a profundidad una variedad de circunstancias relacionadas con la aeronave y su historia, sus motores, la tripulación, la preparación del vuelo, el nivel de instrucción de los pilotos y de los técnicos que dan el mantenimiento, el historial de fallas registradas en la bitácora de la aeronave y la reconstrucción de las circunstancias en las que se produjo el percance, entre muchas otras cuestiones, para quizás llegar a la conclusión que su causa pudo haber sido una trivialidad y, por tanto, un accidente. Pero para llegar a esa conclusión los seis grupos que conforman el Comité de Coordinación deben hacer un estudio profundo y eso lleva tiempo. Los que saben dicen que mínimo son 11 meses y en algunos casos se lleva hasta tres años.
Ahora bien, el protocolo dice que la
información que se va obteniendo de las investigaciones se discute entre todos
y no debe ser difundida a la opinión pública hasta que la llevan a un consenso;
al parecer ese fue el caso del informe del Lear jet 45. Según el secretario
Molinar Horcasitas el 8 de octubre de 2009 el Comité recibió del National Transportation Safety Board (NTSB)
el último de los elementos necesarios para la elaboración del informe. Y el 2 y
3 de noviembre se recibieron los comunicados oficiales de las agencias,
norteamericana y británica que colaboraron, las cuales validaron el reporte,
sus conclusiones y sus recomendaciones. Y el día 3 de noviembre de 2009, se dio
a conocer el reporte final del incidente aéreo.
Y es de subrayarse que tal como lo
marca el protocolo del Anexo 13 al Convenio OACI de Aviación Civil
Internacional “no es el objetivo de la investigación de accidentes de aeronaves
culpara a nadie ni imponer una responsabilidad jurídica. El único objetivo de
la investigación es determinar la causa probable, sus factores contribuyentes y
la realización del informe final para la prevención de accidentes e incidentes”.
En la página 74 y 75 del “Informe Accidente Lear jet 45 XC-VMC, del 4 de noviembre de 2008 en Monte Pelvoux y Ferrocarril de Cuernavaca, Lomas de Chapultepec, Distrito Federal” (informe de 81 hojas) se concluye con lo siguiente:
3.1 Hallazgos
1.- La aeronave estaba certificada, equipada y fue despachada y operada de acuerdo a lo establecido en los procedimientos;
2.- El mantenimiento de la misma, fue aplicado de acuerdo a lo establecido por el fabricante y las autoridades;
3.- No existe evidencia alguna de falla mecánica de la aeronave o de alguno de sus componentes;
4.- No existen elementos que permitan sospechar que el avión llevaba fuego durante la caída o que se fragmentó antes del impacto;
5.- No existía ninguna condición meteorológica adversa que pudiera haber contribuido al accidente;
6.- La tripulación y lo Controladores de Tránsito Aéreo tenían certificados de aptitud psicofísica vigentes en los que se les dictaminaba como aptos para sus funciones;
7.- No se encontraron rastros de intoxicación por alcohol o drogas en la tripulación;
8.- Las licencias de la tripulación y de los Controladores de Tránsito Aéreo estaban vigentes;
9.- Se encontraron deficiencias e irregularidades en el proceso de obtención de los certificados de capacidad de Learjet 45 en ambos pilotos;
10.- Se observaron omisiones en la aplicación de algunos procedimientos y estándares por parte del Controlador de Tránsito Aéreo, del servicio de aproximación radar México;
11, El Learjet 45 estuvo colocado en una posición muy vulnerable respecto a la turbulencia de estela de la aeronave pesada precedente de acuerdo a las siguientes condiciones: volando por abajo, a baja altitud, ambas con baja velocidad, muy cerca y en condiciones atmosféricas estables.
3.2.- Causa probable.
La Comisión investigadora y
Dictaminadora de Accidentes de Aviación ha determinado como causa probable de
este accidente lo siguiente: (letras grandes y resaltadas en negritas): “Pérdida de control a baja altura y posterior impacto del aeronave con el terreno por encuentro con turbulencia de estela, producida por la aeronave que le predecía.”
3.3.- FACTORES CONTRIBUYENTES
(directos e indirectos)
Además, la Comisión Investigadora y
Dictaminadora de Accidentes de Aviación, ha señalado como factores
contribuyentes a dicha causa probable, los siguientes:
1.-Falta de capacitación adecuada de
la tripulación en el Learjet 45.2.- Demora de la tripulación de vuelo en la reducción de la velocidad.
3.- Falta de Control de Tránsito Aéreo en emitir una medida correctiva al acercamiento excesivo de las aeronaves.
4.- Probable fatiga acumulada en el Controlador de Tránsito Aéreo.
5.- Otorgamiento de capacidades de vuelo, con problemas administrativos y probable corrupción.
6.- Insuficiente supervisión del operador de la aeronave al prestador de servicio de mantenimiento y operación
Todo esto está fundamentado con datos duros en el informe presentado.
http://www.sct.gob.mx/uploads/media/Informe_Final_XC-VMC.pdf
En la conferencia de prensa del día 3 de noviembre y ante la presencia de Juan Molinar Horcasitas, titular de SCT, Humberto Treviño, Subsecretario de Transportes, así como los directores generales de Aeropuertos y Servicios Auxiliares, el capitán Gilberto López Meyer; de Servicios a la Navegación en el Espacio Aéreo Mexicano, Agustín Arellano Rodríguez; y de Aeronáutica Civil, Héctor González Weeks, el capitán Gilberto López Mayer, coordinador de dicho Comité hizo un resumen con la ayuda de gráficas unidimensionales y tridimensionales, y presentaciones a computadora para ilustrar el informe del Comité; agrego que
Las investigaciones llevadas a cabo en el extranjero fueron las siguientes:
• En un laboratorio de Phoenix, Arizona, se analizó la memoria no volátil de los motores, la cual cuenta con un sistema electrónico que controla el flujo de combustible en los mismos a fin de protegerlos contra el fuego o contra cualquier otro tipo impacto que logre afectarlos. Con la información arrojada en dicha memoria, se pudo comprobar el funcionamiento normal de los motores de la aeronave.
• En otro laboratorio en Washington, DC, se analizaron los actuadores de los estabilizadores tanto verticales como horizontales, a fin de descartar que el accidente hubiese sido provocado por una falla en uno de los elementos de la superficie de control. Otro instrumento de este tipo son los espoilers aéreos, cuyas computadoras que los controlan fueron también analizadas en un laboratorio en el Estado de Indiana.
• En Londres Inglaterra, se analizaron los actuadores hidráulicos de dichos spoilers debido a que el origen del fabricante se encuentre en dicho país europeo. En este caso, el informe concluye que “ni la revisión en Washington, ni en Indiana, ni en Londres arrojó ningún indicio de una posible falla de esos componentes que pudieran sugerir o indicar que independientemente del encuentro con la turbulencia de estela pudo haber habido algún problema en los sistemas de control de la aeronave.”
• Aunado a ellos, se realizaron tres estudios diferentes conocidos como “Earth Traffic Simulation Ingaxi”, a fin de llevar a cabo simulaciones hipotéticas relacionadas con los parámetros de afectación que la estela de turbulencia pudo haber originado. El primero lo realizó la empresa Boeing; otro, el (NTSB; y un tercero, una empresa privada dedicada a realizar este tipo de ejercicios. Con técnicas de simulación, programas y computadores independientes y diferentes las unas de las otras, y evaluando todos los factores contenidos en los 6 grandes rubros en los que se baso la investigación, podemos sacar las siguientes conclusiones.
En el rubro relacionado con los
factores humanos:
• No existió un suficiente
entrenamiento de los pilotos en el tipo de aeronave.
• Hubo irregularidades en cuanto los
certificados de capacidad de las licencias tanto de la tripulación como de los
mismos pilotos expedidos por la Dirección General de Aeronáutica Civil, DGAC.
(Se señala en el informe “probable corrupción)• Hubo fallas en cuanto a la regulación de las horas extras de trabajo respecto al controlador de tránsito aéreo por parte de los Servicios a la Navegación en el Espacio Aéreo Mexicano, SENEAM.
• No existió la adecuada supervisión por parte de la Secretaría de Gobernación, dueño del Learjet 45, hacia los servicios que le debía proporcionar la empresa aérea encargada del mantenimiento y operación de dicho aeromotor.
Con respecto a los otros 5 rubros de
la investigación:
• El grupo de operaciones, encargado
de la interpretación de las grabadoras de voz y datos, trayectorias y plan de
vuelo, manuales, carga de combustible, carga y balance de la aeronave,
rendimientos, bitácoras, etc., concluyó que hubo evidencia que confirmó el
exceso de velocidad máxima permitida en el procedimiento de llegada llevado a
cabo hacia la ciudad de México. • El grupo de mantenimiento, encargado de analizar las piezas encontradas tanto de la aeronave como de los motores, así como también la verificación de las bitácoras y los registros de mantenimiento realizados al L-45 en semanas anteriores, concluyó que no se encontró evidencia alguna de una posible falla mecánica o de un diseño o un mantenimiento deficiente de la aeronave.
• El Grupo de Meteorología, encargado de analizar los reportes meteorológicos del día 4 de noviembre de 2008, concluyó que no era posible asociar algún factor o sistema meteorológico, de manera aislada, que hubiese contribuido al desplome de la aeronave. Desafortunadamente, fue la combinación de otras variables lo que provoco que este fuese un factor negativo en el incidente.
• El Grupo de Medicina Forense, encargado de la investigación médica, psicológica y forense de la tripulación, de la evaluación psicofísica del personal de SENEAM (controladores y despachador aéreo), de entrevistar a familiares de los pilotos, -mismos que accedieron con toda responsabilidad a proporcionar cualquier tipo de información pertinente-, testigos presenciales del accidente, etc., concluyó que “no se encontraron alteraciones médicas, toxicológicas o psicológicas en la tripulación de vuelo, ni en el personal del control de tránsito aéreo.”
• Y el Grupo de Tránsito Aéreo, encargado de la verificación de las comunicaciones de la Torre de Control tanto de San Luis como del DF, de los diferentes Centros de Control del Tránsito Aéreo, de la sincronización de las diferentes cintas de grabación (en la cabina, y comunicaciones tanto entre los pilotos mismos como de igual forma con los controladores aéreos), del análisis de las imágenes de radar y de los distintos tipos de documentos existentes (transcripciones de audio) ., concluyó que “existió algún incumplimiento respecto a los procedimientos de tránsito aéreo en el manejo de velocidades y separaciones mínimas por parte del controlador”, así como también la existencia de “una demora de parte de los pilotos en desacelerar a la aeronave, cuando la instruyeron en desacelerar de 220 nudos indicados a 180 nudos indicados.”
Recomendaciones:
Como resultado de los hallazgos y
conclusiones obtenidas durante esta investigación, la Comisión Investigadora y
Dictaminadora de Accidentes de Aviación recomienda lo siguiente:1. Fortalecer la capacidad legal de la autoridad aeronáutica, para realizar verificaciones técnico-administrativas integrales a los operadores aéreos.
2. Fortalecer la capacidad operativa y la disponibilidad de recursos humanos, financieros y materiales de la autoridad aeronáutica.
3. Los operadores aéreos de aeronaves de Estado, distintas de las militares, deben ser considerados por la autoridad aeronáutica como si fueran permisionarios para efectos del cumplimiento de los requisitos técnicos de seguridad.
4. La autoridad aeronáutica debe exigir que se fortalezca el entrenamiento a los controladores y pilotos sobre los riesgos asociados a la turbulencia de estela.
5. La autoridad aeronáutica debe establecer a la brevedad posible el programa de seguridad aérea del estado, denominado “State Safety Program”, propuesto por la Organización de Aviación Civil Internacional.
6. La autoridad aeronáutica debe exigir a los operadores aéreos de aeronaves de Estado distintas de las militares, implementar un Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional, Safety Managment System,
7 Debe revisarse inmediatamente por la autoridad aeronáutica SENEAM y la Organización de Aviación Civil Internacional la actual clasificación vigente de aeronaves ligeras, medianas y pesadas para efectos de turbulencia de estela, de separación de turbulencia de estela, para establecer una nueva clasificación que ofrezcan mayores márgenes de seguridad.
8.- Los operadores de aeronaves de Estado, distintas de las militares, deben mejorar sus mecanismos de la administración y control de aeronaves, que transporten funcionarios particularmente relevantes para la economía y la seguridad nacional.
9.- Deben fortalecerse los mecanismos existentes con los que cuenta la autoridad aeronáutica para lograr una mejor supervisión de la operación y procedimientos técnicos administrativos de los Centros de Formación, Capacitación y Adiestramiento aeronáutico, es decir, de las escuelas aeronáuticas y de los procesos de expedición de licencias al personal técnico aeronáutico.
A manera de conclusión
Ese fue el informe de las “causas
probables” a casi un año de la terrible tragedia donde perdieron la vida 16
personas. La emisión del reporte cierra como lo dice la Comisión una etapa del
proceso. Atrás parece quedar las versiones del fantasma de las fallas mecánicas
– un spoiler trabado- y hasta de un posible atentado. ¡Increíble! Algunos
“analistas” afirmaron y lo siguen haciendo –obviamente sin presentar pruebas –
que el avión fue derribado, quizá por un proyectil lanzado desde la azotea de
uno de los edificios cercanos al lugar donde cayó. De hecho debo confesar que en lo personal esa fue la primera impresión que tuve la tarde –noche de aquel martes 4 de noviembre, día de las elecciones en EU, fue la misma que tuvo incluso el mismo presidente de la República Felipe Calderón. Lo confeso en una entrevista el 1 de diciembre de 2008 en un espacio televisivo semanas después, cuando dijo “honestamente Joaquín, en el primer momento como muchos mexicanos pensé que pudo haberse tratado de un atentado, era inevitable tener esa hipótesis en la cabeza, esa misma madrugada estuve platicando con técnicos y funcionarios de aeronáutica civil y del aeropuerto, recolectando todas las evidencias y la información que llegaba al gobierno y hacía la madrugada fue asentándose más la hipótesis de un accidente, yo le instruí al Secretario de Comunicaciones y transportes que informará inmediatamente a las 7 de la mañana, es decir 5 horas después de que estábamos conversando la información que teníamos y que tal como se fuera generando diera toda la información al público. El Secretario me sugirió incluso que dijéramos que todo parecía indicar que se trataba de una accidente y dije, no la verdad es que todavía no podemos afirmar absolutamente nada, en todo caso lo que le autorice a decir era que hasta ese momento no había indicios que nos permitieran elaborar una hipótesis distinta a la del accidente, es una diferencia sutil pero... “. Basta leer el discurso pronunciado en el aeropuerto internacional cuando regresaba de una gira por el Jalisco “Pidió al pueblo de México “que ningún acontecimiento, por doloroso o difícil que sea, como por supuesto lo es éste, nos haga desfallecer en nuestro anhelo de tener un México mejor.” Con esa declaración el presidente Calderón dejaba abierta cualquier posibilidad incluso la de un atentado (véase Código Topo # 3).
El protocolo del Anexo 13 de OACI dice -y por cierto se traduce textual en el informe- que no es el objetivo de la investigación de accidentes de aeronaves culpar a nadie ni imponer una responsabilidad jurídica. El único objetivo de la investigación es determinar la causa probable, sus factores contribuyentes y la realización del informe final para la prevención de accidentes e incidentes.” Sin embargo, en la conferencia de prensa del 3 de noviembre, el Secretario Juan Molinar Horcasitas dijo que las investigaciones que seguirán corresponden a otras autoridades, concretamente se refirió a la averiguación que tiene PGR y las líneas de investigación que tiene la Secretaría de la Función Pública (SFP). Es sabido por todos que delegación metropolitana de la PGR tiene abierta una averiguación previa - GR/DDF/SPE/6114/08-11-, “con la finalidad de integrar las investigaciones y peritajes que conduzcan a establecer causas y circunstancias relativas al percance sucedido”. En los primero días el titular de la SFP, Salvador Vega Casillas, reveló a un diario (La Jornada, 8/12/2008) que independientemente de la investigación de SCT y PGR ellos habían a abierto 32 líneas de investigación, integrada en tres expedientes, que involucran desde los procesos de licitación de la Secretaría de Gobernación y del Cisen hasta cuestiones técnicas y de aeronáutica a cargo de SCT.
El
asunto pues no está cerrado.
Lo positivo es que las autoridades y
sobretodo la SCT han tomado seriamente las recomendaciones y cambios que se
tendrán que hacer para mejorar la seguridad en la navegación aérea en el
espacio mexicano y la operación aeronáutica en México. Dijo Molinar que se
tomaran las acciones que el Comité nos ha presentado como recomendaciones.
“Algunas de ellas son de naturaleza institucional y tienen que ver con el SENEAM,
otras también de naturaleza institucional, tienen que ver con la Dirección
General de Aeronáutica Civil y pronto las tomaremos.” Finalizó diciendo que se
está por iniciar “lo que significarán procesos de capacitación específico de
todo el personal involucrado en el manejo de situaciones que tienen que ver con
estelas y la administración en el sentido del espacio aéreo. Se trata dijo
crear un espacio aéreo seguro. y que será cada día mejor administrado.”Días después de la presentación del informe, el Sindicato Nacional de Controladores de Tránsito Aéreo, en voz de Alfredo Covarrubias -abogado del organismo-, pidió la exoneración de todo cargo al controlador que participó en la operación debido a que fue eso mismo que se dijo en el informe: “un lamentable accidente.” Hizo referencia precisamente al anexo 13 de la OACI, que tiene como fin evitar accidentes en cualquier parte del mundo, mediante recomendaciones y no sanciones.
En efecto, los especialistas en accidentes de aviación dicen que la investigación se hace exclusivamente para determinar las causas del accidente, con el objeto de impedir la repetición de accidentes similares e introducir acciones correctivas que mejoren la seguridad de todo el sistema de transporte aéreo, no de perseguir a responsables. Pero en México nunca se había hecho una investigación así, con ese protocolo. Lo que es un hecho es que si analizamos detenidamente el informe del Comité hay muchas personas e instituciones que tienen vela en el entierro. Vamos a ver que dicen las autoridades. Por lo pronto esperemos que ya no sucedan estas cosas.
Al margen:
Las primeras declaraciones del Dr.
Luis Téllez. Eran justo las 18:50 horas del martes 4 de noviembre, cuando se le informó al Dr. Luis Téllez secretario de Comunicaciones y Transportes sobre un accidente aéreo frente a la Fuente de Petróleos, en Reforma y Periférico. Exactamente a las 19: 20 horas se apersono en el lugar del incidente y se apresuró, desde ese momento, a tomar el control de la información, que ya era suministrada en el lugar de los hechos por Marcelo Ebrard, jefe de Gobierno de la Ciudad de México. Téllez llegó al lugar acompañado de los directores de Aeronáutica Civil, Servicios a la Navegación en el Espacio Aéreo Mexicano, así como de Medicina Preventiva en el Transporte y asumió desde ese momento el papel de vocero oficial, y seguramente con el apoyo presidencial enfrentó la crisis y cerró el paso a conjuras y especulaciones, pero lamentablemente empezó a hablar de accidente cuando debió decir percance o incidente, ello generó muchas dudas.
De entrada Téllez pidió al presidente Calderón salir a un medio de comunicación, y eligió el noticiero del canal 2 de Televisa de Joaquín López-Dóriga, quien se encontraba en Washington transmitiendo las elecciones de EU.
-PREGUNTA el conductor -desde Washinton DC- al Secretario de SCT: -Doctor Téllez, es el primer accidente aéreo así en la Ciudad de México.
- Sí, es un accidente muy lamentable (debió decir incidente)…
Esa afirmación del doctor Téllez de plantear a las primeras horas la hipótesis del accidente sin tener mayor información tuvo un alto costo en los niveles de credibilidad: Pero, el secretario no había leído bien el discurso del Presidente Calderón, quien dejaba la posibilidad de que no era un accidente. A las 21 horas el Presidente Calderón en el Hangar Presidencial y en cadena nacional dijo: “El Gobierno Federal a mi cargo, en coordinación con las instancias competentes, realizará todas las investigaciones necesarias, a fin de averiguar a fondo las causas que originaron esta tragedia. Mientras tanto nos atendremos a la información que vaya surgiendo de las pesquisas correspondientes. (…) pido a todos los mexicanos que ningún acontecimiento, por doloroso o difícil que sea, como por supuesto lo es éste, nos haga desfallecer en nuestro anhelo de tener un México mejor. Estaremos informando a ustedes y a toda la Nación a medida en que avancen las investigaciones del caso, y en su momento haré saber a los mexicanos las decisiones de Gobierno correspondientes.”
Semanas después dijo en una entrevista que el Secretario Téllez “me sugirió incluso que dijéramos que todo parecía indicar que se trataba de una accidente y dije, no la verdad es que todavía no podemos afirmar absolutamente nada, en todo caso lo que le autorice a decir era que hasta ese momento no había indicios que nos permitieran elaborar una hipótesis distinta a la del accidente”.
Y así lo hizo en las distintas conferencias de prensa.
El exabrupto del embajador Garza.
El miércoles 12 de noviembre de 2008. Joseph Michael Seder, representante del National Transportation Safety Board, de EU (NTSB) que colaboró con el gobierno mexicano entregó a la SCT en presencia de la titular de la Notaría 223 Rosa María López Lugo, e peritaje de las cajas negras del avión Learjet 45, y señalan, en principio, que todas las investigaciones apuntan a que se trató de un “trágico accidente”. Esa noche, en un comunicado el embajador de EE UU, Antonio Garza, dijo que los expertos de su país no encontraron, hasta ahora, alguna evidencia de sabotaje: “me confirmó (el equipo del NTSB) que, a la fecha, nada en la grabadora de datos de vuelo, la grabadora de voz de la cabina, o cualquier otra evidencia recuperada en la escena del trágico accidente indica que haya sido causado por sabotaje o actividad criminal”.
El Senador Gustavo Madero reprobó las declaraciones del embajador Garza. No se considera conveniente que el embajador de EU anuncie -antes de hacerlo las autoridades mexicanas- que la fase preliminar de la investigación ha concluido y que el jefe del Comité Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) le informó que “hasta el momento expertos de su país no han encontrado indicios de sabotaje en el incidente.”
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