¿Qué hacer?

PANDEMIA DE GRIPE
¿Qué deben hacer los hospitales si la OMS activa finalmente la alerta 6?

Porta de El Mundo, actualizado sábado 09/05/2009 06:32 (CET)
MARÍA VALERIO
MADRID.- En los peores días de incidencia de la neumonía asiática (bautizada técnicamente como síndrome respiratorio agudo y grave, SRAS), algunos médicos de Hong Kong pasaron hasta tres meses sin acudir a su casa para evitar contagiar a sus familias. O se quedaban en el propio hospital o se buscaban algún alojamiento cercano para evitar propagar la enfermedad. Con la lección aprendida, la revista 'British Medical Journal' repasa esta semana 10 puntos básicos que deberían tenerse en cuenta ante una posible pandemia de gripe A/H1N1.
Las recomendaciones han sido elaboradas por un grupo de científicos del Hospital Addenbrookes de Cambridge (Reino Unido) después de visitar dos hospitales hongkoneses para aprender las pautas de actuación que allí sirvieron para contener el avance del SRAS. "La lección más importante aprendida entonces es que pasar por una epidemia o una pandemia de estas características puede ser una de las experiencias vitales más intensas en nuestra vida profesional", señalan los doctores británicos antes de enumerar sus consejos.
Elegir un líder Nombrar un 'coordinador de la gripe' responsable del liderazgo y la organización en esta situación puede mejorar la respuesta de los hospitales. Como dice Susan Robinson en el artículo, estas situaciones requieren sobre todo preparación y planificación, y tener un coordinador facilita que los planes y protocolos salgan adelante cuando llega el momento de aplicarlos.
Hablar con el personal sanitario Poner en común los detalles de los planes de actuación con los médicos y enfermeros del hospital puede ayudar a que las cosas funcionen mejor. "Una vez informado, el personal entenderá mejor las razones de las decisiones", subrayan. En una situación de hipotética pandemia todos los detalles cuentan, y habrá que conocer las preocupaciones del personal sanitario, hasta el punto de saber si disponen de medios para atender a sus hijos o personas mayores durante la fase de mayor emergencia sanitaria por si tuviesen que quedarse en el hospital largo periodos de tiempo como ocurrió en Hong Kong.
Probarse las mascarillas Aunque pueda parecer un detalle sin importancia, no todas las mascarillas protectoras sirven para todo el mundo, y los sanitarios deberían buscar el modelo que mejor se adapta a su fisonomía y más les protege antes de que lleguen a masificarse los hospitales.
Practicar antes de la pandemia No es descartable que quienes atienden a los pacientes puedan contaminarse a ellos mismos o contagiar a otros, por ejemplo, mientras se visten o se quitan el material protector (gafas, guantes, mascarillas). Para evitar estas cosas, es necesario que sean adecuadamente entrenados para llevar a cabo estas pautas con seguridad. Esta preparación debería incluir no sólo a los sanitarios, sino también a otros empleados del hospital, como el personal de limpieza o los administrativos.
Reservas suficientes Los hospitales deberían almacenar con antelación reservas suficientes de equipamiento protector (personal protection equipment, o PPE, según sus siglas en inglés). Las necesidades de este material (que puede incluir desde las mascarillas, hasta las gafas, guantes, protectores para los zapatos, o batas y pijamas quirúrgicos) deben ser previstas con tiempo, porque es previsible que escaseen durante una pandemia.
¿Qué hacer con los casos sospechosos? Es importante evitar infecciones cruzadas entre los distintos servicios del hospital, por eso aconsejan "asumir que cualquier paciente febril puede estar infectado hasta que se demuestre lo contrario". Los hospitales deben tener clara la vía de entrada de los casos sospechosos y los medios para aislarlos y evitar que se propague el contagio; en qué áreas será obligatorio el uso de mascarillas y en cuales no. Un protocolo, subrayan, que debe integrarse con facilidad en el día a día del hospital.
Cambio de roles Es posible que durante una pandemia sea necesario definir las tareas de ciertos profesionales para orientarlos hacia la atención de los pacientes contagiados. Debe tenerse en cuenta que el patrón de asistencia a las urgencias puede cambiar en medio de la epidemia, y que el número de pacientes con patologías menores descenderá significativamente.
Establezca un patrón de comunicación con los sanitarios El hospital debe mantener informados a sus profesionales del número de pacientes ingresados por la gripe, de la evolución de sus colegas que puedan estar contagiados, de la disponibilidad de mascarillas y antivirales... "Asigne este papel a un doctor veterano capaz de hacer esta tarea diariamente".
La moral de la tropa Trabajar muchas horas en un entorno de tanta presión y lejos de sus familias puede afectar al estado de ánimo de los sanitarios, Por eso, es importante que no se descuide esta cuestión y se mimen los detalles: disponer comida fresca durante todo el día y reservas de café o llamadas gratuitas y un buen servicio de lavandería puede hacerles la vida un poco más fácil a médicos y enfermeros.
Decisiones éticas Llegado el momento, y en el peor de los escenarios posibles, es probable que los hospitales no sean capaces de ingresar ni atender a todos los pacientes que puedan llegar. "Habrá que tomar decisiones difíciles durante la pandemia", advierte el documento. Y habrá que preparar material informativo para las familias que deban llevarse a los pacientes a casa, para evitar las infecciones en el hogar e indicarles en qué caso deben o no acudir a los servicios médicos.

Editorial:

BMJ 2009;338:b1791, doi: 10.1136/bmj.b1791 (Published 30 April 2009)
Editorials
Swine flu
Fragile health systems will make surveillance and mitigation a challenge
During March, Mexico saw unusual patterns of acute cases of respiratory infection. On 18 April, a laboratory in the United States reported two human cases of swine flu—the result of a novel reassortment of influenza A strain H1N1 from avian, swine, and human strains—in two children from California. A week later, on 25 April, the World Health Organization declared the swine flu outbreak in North America a "public health emergency of international concern." This decision, in accordance with the International Health Regulations, means that countries have been asked to step up reporting and surveillance of the deaths and illnesses associated with the disease. On 29 April, the International Health Regulations emergency committee recommended a change from WHO pandemic influenza phase 4 to phase 5. This means that WHO views a pandemic as imminent.
From 17 April to 26 April, 1840 suspected cases of flu with severe pneumonia were reported in Mexico, 26 of which have been confirmed as swine flu. More than 150 people have died, and many have been in the 20-40 year age range. As of 28 April, 64 human cases had been confirmed in the US (45 in New York, 10 in California, six in Texas, two in Kansas, and one in Ohio). The picture is highly fluid, but cases have also been confirmed in Canada, Spain, the United Kingdom, New Zealand, and Israel, and suspected cases have been reported in France, South Korea, and Brazil. No deaths have been reported outside Mexico, the reason for which is still unclear.
New probable and confirmed cases are emerging daily. Given the widespread presence of the virus across many countries containment is probably not feasible, and efforts need to focus increasingly on mitigation. Interestingly, almost all cases reported so far have been reported by developed countries with robust surveillance systems. It is unclear whether this is because populations at risk have travelled preferentially from Mexico to those sites, or, more pessimistically, whether cases are now occurring in countries with less well developed surveillance systems and not coming to international attention. Are we seeing only part of the global picture?
Neither natural immunity from earlier strains of influenza A nor currently available vaccines offer protection against swine flu. This new strain is, at this stage, sensitive to antiviral drugs oseltamivir and zanamivir.1 However, although many developed countries, including most of Western Europe and the US, have sizeable stockpiles of antiviral drugs, most low and middle income countries have low or non-existent stocks. The rapid response stockpile of three million treatments of oseltamivir, and the two million treatments stockpiled by WHO as regional stockpiles for use in developing countries, are intended principally for rapid containment, and they will not go far to support mitigation efforts. Roche, the manufacturer of oseltamivir, has fulfilled orders amounting to 220 million treatment courses to just over 85 countries to date, but this would treat only about 5% of the world’s population (and much less if the drug is used prophylactically). Manufacturing capacity can be readily expanded to produce, over one year, treatment courses for 400 million people, but this is still a fraction of possible global demand.
Since the re-emergence of H5N1 strains of avian influenza and the emergence of severe acute respiratory syndrome—both in Asia in 2003—global, regional, and national public health institutions have been preparing for a pandemic. So, is the world—as the BBC noted in a headline on 27 April—"well prepared"?2 Well, not necessarily. Analyses of national strategic plans around the world show that although most countries now have plans, many countries, especially developing countries, will struggle to put them into operation. This is because they have limited health system resources to call on in the event of a pandemic; they have not stockpiled antiviral drugs in anything like the numbers needed for mitigation purposes (and if they had, they might struggle to mobilise them effectively); and they are unlikely to receive an effective vaccine early (if at all), once it is produced in large amounts.3 4 5 6 7 8
Responses to pandemic flu are grounded in notions of national sovereignty. Analyses of national plans have highlighted strategic inconsistencies, resulting in the potential for political tension.9 One area of confusion is that of border control; evidence shows that border screening is an ineffective means of control, and WHO is resisting calls to issue recommendations for travel restrictions. However, several countries including the UK (and the European Union) have recommended restrictions on travel.
Now world attention is focused on H1N1 swine flu it is easy to forget the threat still posed by H5N1 and other strains of flu. Immunity to H1N1 will not offer protection to H5N1 if that also becomes readily transmissible between humans. As H1N1 spreads to areas where H5N1 is endemic, do we face an even greater challenge—that of reassortment of these two viruses and the threat of another pandemic?
The economic crisis of the past year has shown how interconnected we are, and it has also highlighted challenges that arise when countries whose interests are at variance have to act together for the common global good. If swine flu becomes a pandemic and is associated with high mortality and morbidity, notions of global solidarity may be tested as never before.
Cite this as: BMJ 2009;338:b1791
Richard Coker, professor of public health
1 Communicable Diseases Policy Research Group, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Faculty of Tropical Medicine, University of Mahidol, Bankgok 10400, Thailand
richard.coker@lshtm.ac.uk