En el borde del caos

En el borde del caos/Reportaje
MARCELA TURATI
Revista Proceso (www.proceso.com.mx) # 1697, 11 de mayo de 2009;
Sorpresa. Confusión. Desorden. Y después, inevitable, el caos. Ante la crisis epidémica que tomó mal parado al gobierno de Felipe Calderón y, consecuentemente, a todo el aparato sanitario del país, la prueba de fuego sigue sin superarse. Es, la actual, una historia que habla del manejo torpe o arbitrario de la emergencia por parte de los gobiernos estatales, de cifras contradictorias e imprecisión diagnóstica, de empirismo clínico, falta de liderazgo y descoordinación entre la federación y los estados...
La epidemia del virus de influenza A/H1N1 no ha terminado y recorre a sus anchas el país. Arranca vidas en estados antes considerados “limpios” de la enfermedad y obliga a gobiernos, como el de Hidalgo o Jalisco, a alargar el encierro de la población. O, de plano, a reconocer muertos o enfermos que habían permanecido ocultos.
La aparición repentina de cadáveres no parece casual. Coincide con el viaje que emprendieron 20 médicos, el primer fin de semana de mayo, que salieron del Distrito Federal con la misión de investigar cómo estaban operando los hospitales estatales ante la epidemia y poner orden.
El pasado viernes 1, en el edificio de la Secretaría de Salud, los viajeros recibieron la encomienda del secretario del Consejo de Salubridad General, Enrique Ruelas, quien les pintó un panorama inquietante: su ayuda era indispensable porque no se tiene confianza en los reportes que están enviando los estados.
A esas alturas el manoseo de las cifras era escandaloso y los números que entregaba el secretario José Ángel Córdova en las conferencias diarias eran ridículos. Un día los muertos eran más de 100, luego, al separarlos en “confirmados” y “probables”, bajaban a siete, al otro su propio equipo lo contradecía y contaba 20. Pronto, en estados “sanos” comenzaba el escupidero de casos.
El desaseo colmó a la Unión Europea, que reclamó transparencia. El propio secretario, en un arranque, culpó a los estados de la opacidad, y el presidente Felipe Calderón sugirió lo mismo en una entrevista de televisión.
La solución que ideó Ruelas fue crear una estructura paralela: los 20 médicos ungidos como “enviados especiales del secretario” –elegidos por su liderazgo, su reconocimiento en el mundo médico, su desvinculación con el área epidemiológica de la secretaría y sus dotes de oratoria, según se les explicó– fueron asignados a uno o dos estados para levantar un muestreo rápido y uniformar criterios de atención en toda la República.
Su misión era dar a conocer la Estrategia D-T-R, cuyo nombre oficial es “Impacto Inmediato en los Hospitales: Diagnosticar-Tratar-Reportar”, que tenía como principal objetivo lograr que los secretarios de salud estatales nombraran públicamente a un responsable del manejo de la epidemia y a uno por hospital.
El lunes, 4 Ruelas comenzó a recibir los datos. El miércoles 6 reunió a los enviados para presentarles los poco alentadores resultados preeliminares: de 15 estados computados sólo en cuatro se cumplió la estrategia.
Las visitas, sin embargo, sirvieron para tomar el pulso nacional de lo que ocurre puertas adentro de los hospitales. Se descubrió, por ejemplo, que por órdenes de algunos secretarios locales, y quizás del mismo gobernador, los compiladores de cifras no reportan muertos.
“Que rasuran los casos, que mal utilizan los antivirales y los fondos, no me quedó la menor duda. Los reportes que enviaron los estados responden a los intereses locales. Es infame, y lo peor es que como están descentralizados no rinden cuentas”, se queja uno de los doctores enviados que pidió el anonimato.
Explica a este semanario que la mayoría de los secretarios de Salud locales ningunearon a los representantes del secretario (varios se ofendieron porque no había acudido Córdova en persona), y como faltaron a la reunión no designaron responsables ante la federación.
En las visitas, quedó expuesto que no todos los responsables de notificar a la federación conocen el sistema para hacerlo, que si la responsabilidad estatal recae en varios no se comunican entre sí o tampoco se presentan en el hospital donde ocurrió el deceso para pedir datos.
En unas ciudades además se les obliga a llenar formatos especiales dirigidos primero a distintas autoridades locales (incluido el representante del Programa Oportunidades).
Más allá del nudo burocrático, se encontró que los antivirales son recetados sin criterio a enfermos sin síntomas de influenza y que varios cargamentos del Tamiflu que integraban la reserva estratégica están por caducar en mayo actual, si no es que ya caducaron.
La encuesta aplicada a los médicos y enfermeras presentes reveló también que la mayoría se sienten temerosos del contagio y desaprueban el desabasto de material de protección, la desorganización, la falta de infraestructura y la poca importancia que en su entidad y en su hospital le dan a la epidemia.
Varios enviados especiales consultados por Proceso no quisieron proporcionar información. El doctor Gabriel Cortés Gallo, titular del Seguro Médico de la Nueva Generación, negó que su viaje a Oaxaca haya sido para evaluar el desempeño estatal y explicó: “Sólo llevamos un saludo, un mensaje del secretario Córdova, filmado en video, y platicamos de la estrategia para el correcto diagnóstico, tratamiento y reporte”.
Los resultados recopilados no sorprendieron a los enviados: son síntomas de la mal instrumentada descentralización del sistema de salud, del que se desentendió la federación y cuya operación depende de los gobernadores, a quienes nadie pide cuentas.
Ante la crisis, cada uno actuó como quiso. Aguascalientes se resistió hasta el final a clausurar la Feria de San Marcos. Baja California repartió tarde cubrebocas. Chiapas pagó a medios nacionales para publicitarse como “estado sano” hasta que tuvo que establecer cercos sanitarios en casas de infectados. El Estado de México nunca cerró restaurantes, a diferencia de su vecino, el Distrito Federal, que sí lo hizo. Y el DF, aunque cerró comercios, no suspendió el transporte público, donde más se apretuja la gente.
Nudo burocrático
Si bien en pocos estados se amarraron compromisos con la federación, coincidentemente después de la visita comenzaron a fluir los datos estatales de contagiados.
En Jalisco, cuyo gobernador achacaba al gobierno federal el retraso de los análisis de laboratorio y negaba fallecimientos aunque los propios médicos reportaban públicamente la ola de contagios, de un día para otro tuvo que reconocer tres decesos y varios infectados.
En las listas oficiales pronto empezaron a aparecer cuerpos de muerte antigua que no habían sido reportados. Del fallecimiento del primer tlaxcalteca, por ejemplo, se enteró primero la Secretaría de Salud federal que las autoridades locales.
No todo el diagnóstico fue maligno. Sinaloa puso una lección digna de copiar: al recibir la alerta sanitaria activó 13 mil brigadas que, casa por casa, preguntaron si había algún enfermo y en un par de días habían peinado todo el estado y tenían una radiografía precisa.
Otro ejemplo de organización pos-epidemia es el del gobierno defeño, que lanzó a la calle a los operadores de la Secretaría de Desarrollo Social local –los mismos que manejan los subsidios a ancianos, madres solteras y desempleados– para que sumaran a sus padrones a las familias enlutadas, a las cuales están visitando.
En otros casos, como el de Zacatecas o Tabasco, los gobernadores Amalia García y Andrés Granier atendieron personalmente la reunión y citaron a los médicos para que escucharan. Aunque, eso sí, la mayoría del personal se tragó sus opiniones.
En varios estados la población ni siquiera estaba enterada del virus. Muestra de ello son los resultados de la encuesta que aplicó la organización Melel Xojobal en cinco colonias de San Cristóbal de las Casas, en Chiapas, los cuales arrojan que, una semana después de la declaratoria de emergencia, 16% de los entrevistados aún “no había escuchado de la enfermedad” y 22% desconocía síntomas y medidas de prevención.
Las experiencias más lamentables, según informó un “enviado especial” a Proceso, fueron las reuniones de Chiapas y Oaxaca, a las que asistió puro funcionario de bajo nivel. En la entidad de Ulises Ruiz, por ejemplo, en vez de llegar directivos de hospitales acudieron operadores del Seguro Popular.
Después de la Estrategia T-D-R poco cambió en los estados, aunque en algunos casos ayudó a destapar las cañerías políticas y burocráticas que entrampaban las cifras y se tomó como un “borrón y cuenta nueva” de numeración.
Esto coincidió también con la incorporación al gabinete de Córdova del experto epidemiólogo Pablo Kuri, quien fue recontratado después de que quedó expuesto que el subsecretario Mauricio Hernández leyó a tiempo los reportes de los primeros brotes de la epidemia que se avecinaba.
“¿Quién manda aquí?”
Esa no fue la única prueba de la falta de músculo que sufre la Secretaría de Salud, que tiene que crear estructuras paralelas para informarse. Antes de la declaratoria de emergencia ya había dado otras muestras dignas de laboratorio.
Esto lo relata un médico que la tarde del domingo 19 de abril hacía guardia en su hospital y recibió la inusual visita de tres burócratas de la dirección médica general del ISSSTE, con quienes entabló un inquietante diálogo:
–Doctor, ¿tiene muchas personas hospitalizadas por insuficiencias respiratorias agudas?
–No, ¿por qué?
–Hay una alerta de influenza, nos informaron ayer.
Le dijeron entonces que en Oaxaca había muerto una mujer (falleció el 13 de abril, aunque sus tejidos fueron enviados a análisis de laboratorio a Canadá el día 22) con síntomas de una rara influenza. El médico se quedó con la idea de que había llegado la gripe aviar a México. Eso parecía.
Ese fin de semana en la que los epidemiólogos recorrieron 23 hospitales, al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) ingresaban jóvenes sanos que llegaban echando los pulmones en flemas. Sin aire. Hechos un tizón de fiebre. Con las anginas moradas, el pecho cansado por la tos. Cuerpo agotado. A punto de perder la conciencia. Con síntomas que ya no tenían pinta de ser gripes mal cuidadas.
Después de ser entubados, a varios de ellos los visitó la muerte.
El mismo fin de semana cinco personas fallecieron por influenza en la capital (dos en el INER, dos en Iztapalapa, uno en el Ángeles) y 120 hospitalizados, y posiblemente más fueron mal diagnosticados.
En hospitales como el de Iztapalapa se pegó un aviso, pero, como en la mayoría de los centros médicos, la alerta fue de papel y no significó cambios de rutina hasta que la realidad, a golpes mortales, obligó a incorporar medidas elementales, como aislar a los enfermos de influenza para no contagiar al resto.
El jueves 23 de abril, a eso de las tres de la tarde, en el DF, los directivos de los hospitales del IMSS reunieron a su personal para avisarle que andaba suelto el contagioso virus. Horas después, Calderón se reunía con su gabinete y más tarde con los dueños de varios medios de comunicación para pedirles apoyo.
Casi a media noche, el secretario Córdova, con cara larga, anunciaba el cese de clases.
Lo que ocurrió después de la alerta no fue calcado del manual de procedimientos elaborado y ensayado el sexenio pasado para usarse en casos de una gripe atípica, como la aviar o la porcina.
“No teníamos nada preparado, no habían hecho cambios”, dice el médico que el domingo 19 estaba en guardia y vivió todo el proceso.
Él todavía se pregunta por qué no se respetó el mando que se había establecido en las prácticas del Escudo Centinela para cortar epidemias. En la teoría, en cada centro de salud tomaban el mando un médico y una enfermera. También echa de menos a los enviados de la secretaría, que en epidemias como la del cólera eran asignados para hacerse cargo de un hospital, acopiar datos y establecer procedimientos. Está seguro de que las muestras de sangre que tomó a sus pacientes, por la burocracia, llegaron echadas a perder a los laboratorios.
Se pregunta también dónde quedaron los dos trajes especiales de cuerpo entero, con todo y escafandra, que había recibido cada hospital para usarse en casos de virus contagiosos.
En algunos nosocomios la situación no se normalizó hasta el día 27, cuatro días después de decretada la alerta nacional, y gracias a las iniciativas del personal de base. Hasta ahora, por ejemplo, no parece haber un lineamiento respecto de qué hacer con los muertos. Queda a libre arbitrio de los médicos ordenarle a las familias enterrarlos, velarlos o incinerarlos.
Esos cuellos de botella quedaron expuestos también en la encuesta que los “enviados especiales” aplicaron sobre terreno.
Los médicos presentes en las reuniones, que en la mayoría de los casos son los que están en la trinchera contra el virus, plantearon serias dudas sobre la entonces llamada “influenza porcina”: ¿Qué dosis se tiene que recetar a niños? ¿Cómo se puede dar prevención a mujeres embarazadas y recién nacidos? ¿Qué dosis a los familiares de los que no presentan síntomas? ¿Los médicos deben recibir una sola vez tratamiento o 10 días después de que vieron su último caso o varias veces? Preguntas que pueden hacer la diferencia entre la vida y la muerte y cuyas respuestas no aparecen en ningún manual.
“(En la SSA) nunca se había puesto a prueba la estructura, nunca les interesó probarla, no se garantizó la capacitación ni se validó ni se hizo seguimiento”, concluye uno de los médicos cercanos al procedimiento.
Eso quedó evidenciado. Los hospitales comenzaron a armar sus pabellones aislantes, a su propio tiempo, capacidad y recursos. Varios enfermos ingresados por otras razones se contagiaron en esa curva de aprendizaje. De 77 personas que, se sospecha, murieron contagiadas nunca se sabrá si las mató el nuevo virus porque no se les tomaron muestras. Todavía hoy no se tiene la certeza del número de muertos.
Uno de los enviados especiales comenta: “Y siguen sin llegar muchos muertos”.