Aquel martes 4
de noviembre de 2008/FA
Publicado en La Silla Rota, 4 de noviembre de 2014
Ocurrió hace seis años, ya. Era la tarde del martes 4 de noviembre de 2008, había elecciones en EU (como hoy) –y fue cuando nos enteramos de la tragedia en aquel Lear Jet 45. Perdieron la vida 16 personas, entre ellas Juan Camilo Muriño, Miguel Monterrubio y José Luis Santiago Vasconcelos....In memoriam.
Publicado en La Silla Rota, 4 de noviembre de 2014
Ocurrió hace seis años, ya. Era la tarde del martes 4 de noviembre de 2008, había elecciones en EU (como hoy) –y fue cuando nos enteramos de la tragedia en aquel Lear Jet 45. Perdieron la vida 16 personas, entre ellas Juan Camilo Muriño, Miguel Monterrubio y José Luis Santiago Vasconcelos....In memoriam.
A
las 18:42 horas de aquel martes 4 de noviembre de 2008 en el Centro de Control
México del AICM, el controlador de tránsito aéreo a cargo gritó: ¡emergencia,
ya no tengo la aeronave a la vista! La comunicación con el piloto desde que
salió de su destino SLP se había dado con normalidad y se le dieron las
instrucciones o procedimientos comunes para su aproximación –aterrizaje–a la
pista 5 del aeropuerto de la Ciudad de México.
Segundos
después´ la aeronave Lear Jet 45 C10, Matrícula XC-VMC, propiedad de la
Secretaría de Gobernación, se había impactado en Monte Pelvoux y Ferrocarril de
Cuernavaca, Lomas de Chapultepec, Distrito Federal. Todos los ocupantes
perdieron la vida y también gente que se encontraba en lugar, en total murieron
16 personas. Entre los ocupantes del avión iban
Juan Camilo Mouriño Terrazo, José Luis
Santiago Vasconcelos, Arcadio Echeverría Lanz, José Miguel Monterrubio Cubas,
Norma Angélica Díaz, Julio César Ramírez Dávalos, Álvaro Sánchez Jiménez, Martín
de Jesús Oliva y Gisel Carrillo.
¡La información
nos conmocionó a todos!
Felipe
Calderón comentó como se había enterado cuando andaba en una gira en Jalisco:
“me informan que se cayó un avión sobre la Ciudad de México en la fuente de
petróleos y dije en ese momento a mi ayudante, comuníqueme con Juan Camilo ¿no?
y entonces ahí Aixa, mi asistente me informó, "Presidente parece que el
avió que se cayó fue el de Juan Camilo", así me entere.“
Hasta
ese momento el único periodista que había dicho quienes iban en aquel Lear Jet
45 fue Jorge Fernández Menéndez, conductor
del noticiero Tercera Emisión de Imagen Informativa 90.5 de FM. Y Jorge lo supo
porque como reportero que es confirmó la noticia. Me lo comentó tiempo después
como le había hecho, su fuente fue contundente. Me dijo que habló a Los Pinos con el jefe de
prensa –Max Cortázar–, y éste no le dijo nada, pero en esos minutos entró una
llamada a su celular de SLP y no había
más duda se trataba del avión oficial que había partido minutos antes.
El
Presidente Calderón fue informado del incidente, se encontraba de gira en
Jalisco: la noticia fue demoledora.
En
el inter ocurrieron muchas cosas. La primera autoridad en hacerse cargo fue la
PGDF
Eran
justo las 18:50 horas cuando se le informó a Luis Téllez, secretario de
Comunicaciones y Transportes sobre un accidente aéreo, media hora después se apersono en el lugar del
incidente y se apresuró, desde ese momento, a tomar el control de la información, que entonces era suministrada
en el lugar de los hechos, por Marcelo Ebrard, jefe de Gobierno de la Ciudad de
México, quien había llegado antes en una motocicleta.
Téllez
llegó al lugar acompañado de los directores de Aeronáutica Civil, Servicios a
la Navegación en el Espacio Aéreo Mexicano, así como de Medicina Preventiva en
el Transporte y asumió desde ese momento el papel de vocero oficial, y
seguramente con el apoyo presidencial enfrentó la crisis e intentó cerrar el
paso a conjuras y especulaciones, pero lamentablemente empezó a hablar de la
palabra accidente cuando debió decir
percance o incidente, ello generó muchas dudas.
Pero
justo a las 21 horas el Presidente Calderón emitió un mensaje impecables desde
el Hangar presidencial de la Ciudad de México, dijo:
“El
Gobierno Federal a mi cargo, en coordinación con las instancias competentes,
realizará todas las investigaciones necesarias, a fin de averiguar a fondo las
causas que originaron esta tragedia.
Mientras
tanto nos atendremos a la información que vaya surgiendo de las pesquisas
correspondientes.
Agregó: “pido a todos los mexicanos que ningún
acontecimiento, por doloroso o difícil que sea, como por supuesto lo es éste,
nos haga desfallecer en nuestro anhelo de tener un México mejor.
Estaremos
informando a ustedes y a toda la Nación a medida en que avancen las
investigaciones del caso, y en su momento haré saber a los mexicanos las
decisiones de Gobierno correspondientes.
Muchas
gracias.“
Y
de ahí seguramente instruyó al Sr. Téllez de salir a un medio de comunicación para
emitir posicionamiento, y eligió a Televisa, y Joaquín López Doriga . Bien.,
pero Joaquín no tenía idea de las cosas ya que el estaba en Washington DC transmitiendo
en vivo el proceso electoral donde resultó ser ganado Barack Obama.
Esta
es parte de la entrevista.
El
secretario lo primero que hizo fue dar el
pésame a los familiares de las victimas, lo pormenores, los nombres de los
fallecidos y el contexto en que se dio el incidente. E informó que por lo
pronto dos funcionarios del Federal Aviation Administration de EU y otro grupo
de tres o cuatro funcionarios del National Transportation Safety Board llegarían
a México en las próximas horas.
Le
pregunta el conductor: “–Doctor Téllez, es el primer accidente aéreo
así en la Ciudad de México“
La
respuesta fue: “Sí, es un accidente muy lamentable...!
Lo
que dio haber respondido el secretario fue decir que había sido un incidente.
Esa
afirmación d de plantear a las primeras horas la hipótesis del accidente sin
tener mayor información tuvo un alto costo en los niveles de credibilidad.
Viéndolo
en retrospectiva, el secretario no había leído bien el discurso del Presidente
Calderón, quien dejaba la posibilidad de que no era un accidente: “El Gobierno Federal a mi cargo, en
coordinación con las instancias competentes, realizará todas las
investigaciones necesarias, a fin de averiguar a fondo las causas que
originaron esta tragedia. Mientras tanto nos atendremos a la información que
vaya surgiendo de las pesquisas correspondientes.“
Ese
fue un error de primaria del Secretario Tellez, ya que en materia de incidentes
aéreos nunca de debe de hablar de accidentes sin tener el informe completo. Hay
un protocolo internacional para estos casos como lo marcan las normas internacionales
se debe constituir un Comité de Coordinación para la Investigación del
Incidente Aéreo, siguiendo lo estipulado en el protocolo del Anexo 13 al
Convenio de Aviación Civil Internacional, mejor conocido como Convenio de
Chicago (OACI), del cual México forma parte desde 1944.
Dicho
Convenio es una regla de investigación que estandariza los procesos de
investigación de accidentes de aviación en todo el mundo. Con ello, de
inmediato se constituye un equipo multidisciplinario con personal altamente calificado
en las distintas especialidades del transporte aéreo –nacionales y extranjeros-
, con un “investigador al cargo”. Llevar el protocolo al pie de la letra es la
clave para llegar a buen puerto. Por eso hay un responsable de cada uno de los
grupos, como son el de Factores Humanos, Operaciones, Mantenimiento, Medicina
Forense, Meteorología y Control de Tránsito Aéreo.
Eso
hizo México un día después, incluso se publicó en el Diario Oficial de la
Federación el 5 de diciembre de 2008.
El percance que no
accidente –todavía–puede deberse a múltiples factores –como el caso de la falta
de pericia en los pilotos, fallas mecánicas, meteorológicas y el efecto wake
turbulence, como se mencionó desde un principio-- pero por más obvia
que pudiera parecer su procedencia, para
poder ratificarlo, es necesario estudiar a profundidad una variedad de
circunstancias relacionadas con la aeronave y su historia, sus motores, la
tripulación, la preparación del vuelo, el nivel de instrucción de los pilotos y
de los técnicos que dan el mantenimiento, el historial de fallas registradas en
la bitácora de la aeronave y la reconstrucción de las circunstancias en las que
se produjo el percance, entre muchas otras cuestiones, para quizás llegar a la conclusión que su causa pudo
haber sido una trivialidad y, por tanto, un accidente.
Pero
para llegar a esa conclusión los seis grupos que conforman el Comité de
Coordinación deben hacer un estudio profundo y eso lleva tiempo. Los que saben de
este tema nos dicen que mínimo son 11 meses y en algunos casos se lleva hasta
tres años.
Ahora
bien, el protocolo dice que la información que se va obteniendo de las
investigaciones se discute entre todos y no debe ser difundida a la opinión
pública hasta que la llevan a un consenso.
El informe
final
Un
año después, curiosamente un martes, pero 3 de noviembre de 2009 llegó el
informe final
siguiendo
lo estipulado en el protocolo del Anexo 13 al Convenio OACI. La conformación
del Comité se publicó en el Diario Oficial de la Federación el día 5 de noviembre
de 2008.
Según
el secretario de Comunicaciones y
Trasportes Juan Molinar Horcasitas ( el anterior había renunciado). el 8 de
octubre de 2009 el Comité recibió del National Transportation Safety Board (NTSB)
el último de los elementos necesarios para la elaboración del informe.
Y
el 2 y 3 de noviembre se recibieron los comunicados oficiales de las agencias,
norteamericana y británica que colaboraron, las cuales validaron el reporte,
sus conclusiones y sus recomendaciones. Y el día 3 de noviembre de 2009, se dio
a conocer el reporte final del incidente aéreo.
Y
en la página 74 y 75 del “Informe Accidente Learjet 45 XC-VMC, del 4 de
noviembre de 2008 en Monte Pelvoux y Ferrocarril de Cuernavaca, Lomas de
Chapultepec, Distrito Federal” (informe de 81 hojas) se concluye con lo
siguiente:
3.1 Hallazgos
1.-
La aeronave estaba certificada, equipada y fue despachada y operada de acuerdo
a lo establecido en los procedimientos;
2.-
El mantenimiento de la misma, fue aplicado de acuerdo a lo establecido por el
fabricante y las autoridades;
3.- No existe
evidencia alguna de falla mecánica de la aeronave o de alguno de
sus componentes;
4.- No existen
elementos que permitan sospechar que el avión llevaba fuego durante la caída o
que se fragmentó antes del impacto;
5.-
No existía ninguna condición meteorológica adversa que pudiera haber
contribuido al accidente;
6.-
La tripulación y lo Controladores de Tránsito Aéreo tenían certificados de
aptitud psicofísica vigentes en los que se les dictaminaba como aptos para sus
funciones;
7.-
No se encontraron rastros de intoxicación por alcohol o drogas en la
tripulación.;
8.-
Las licencias de la tripulación y de los Controladores de Tránsito Aéreo
estaban vigentes;
9.- Se
encontraron deficiencias e irregularidades en el proceso de obtención de los
certificados de capacidad de Learjet 45 en ambos pilotos;
10.-
Se observaron omisiones en la aplicación de algunos procedimientos y estándares
por parte del Controlador de Tránsito Aéreo, del servicio de aproximación radar
México;
11.
El Learjet 45 estuvo colocado en una posición muy vulnerable respecto a la
turbulencia de estela de la aeronave pesada precedente de acuerdo a las
siguientes condiciones: volando por abajo, a baja altitud, ambas con baja
velocidad, muy cerca y en condiciones atmosféricas estables.
3.2.- Causa
probable.
La
Comisión investigadora y Dictaminadora de Accidentes de Aviación ha determinado
como causa probable de este accidente lo siguiente: (letras grandes y
resaltadas en negritas):
“Pérdida de
control a baja altura y posterior impacto del aeronave con el terreno por
encuentro con turbulencia de estela, producida por la aeronave que le
predecía.”
3.3.- FACTORES
CONTRIBUYENTES (directos e indirectos)
Además,
la Comisión Investigadora y Dictaminadora de Accidentes de Aviación, ha
señalado como factores contribuyentes a dicha causa probable, los siguientes:
1.-Falta de
capacitación adecuada de la tripulación en el Learjet 45.
2.-
Demora de la tripulación de vuelo en la reducción de la velocidad.
3.-
Falta de Control de Tránsito Aéreo en emitir una medida correctiva al
acercamiento excesivo de las aeronaves.
4.- Probable
fatiga acumulada en el Controlador de Tránsito Aéreo.
5.-
Otorgamiento de capacidades de vuelo, con problemas administrativos y probable
corrupción.
6.-
Insuficiente supervisión del operador de la aeronave al prestador de servicio
de mantenimiento y operación
Todo
esto está fundamentado con datos duros en el informe presentado, y que todavía
está en la red:
Es
bueno dejar las cosas claras.
En
aquella conferencia de prensa del día 3 de noviembre , el capitán Gilberto
López Mayer, coordinador de dicho Comité hizo un resumen con la ayuda de
gráficas unidimensionales y tridimensionales, y presentaciones a computadora
para ilustrar el informe del Comité; agrego que
Las
investigaciones llevadas a cabo en el extranjero fueron las siguientes:
• En un
laboratorio de Phoenix, Arizona, se analizó la memoria no volátil de
los motores, la cual cuenta con un sistema electrónico que controla el flujo de
combustible en los mismos a fin de protegerlos contra el fuego o contra
cualquier otro tipo impacto que logre afectarlos. Con la información arrojada
en dicha memoria, se pudo comprobar el funcionamiento normal de los motores de
la aeronave.
• En otro
laboratorio en Washington, DC, se analizaron los actuadores de los
estabilizadores tanto verticales como horizontales, a fin de descartar que el
accidente hubiese sido provocado por una falla en uno de los elementos de la
superficie de control. Otro instrumento de este tipo son los espoilers
aéreos, cuyas computadoras que los controlan fueron también analizadas en un laboratorio en el Estado de Indiana.
• En Londres
Inglaterra,
se analizaron los actuadores hidráulicos de dichos spoilers debido a que el
origen del fabricante se encuentre en dicho país europeo. En este caso, el
informe concluye que “ni la revisión en Washington, ni en Indiana, ni en
Londres arrojó ningún indicio de una posible falla de esos componentes que
pudieran sugerir o indicar que independientemente del encuentro con la
turbulencia de estela pudo haber habido algún problema en los sistemas de
control de la aeronave.”
•
Aunado a ellos, se realizaron tres estudios diferentes conocidos como “Earth
Traffic Simulation Ingaxi”, a fin de llevar a cabo simulaciones hipotéticas
relacionadas con los parámetros de afectación que la estela de turbulencia pudo
haber originado.
El
primero lo realizó la empresa Boeing; otro, el (NTSB; y un tercero, una empresa
privada dedicada a realizar este tipo de ejercicios. Con técnicas de
simulación, programas y computadores independientes y diferentes las unas de
las otras, y evaluando todos los factores contenidos en los 6 grandes rubros en
los que se baso la investigación, podemos sacar las siguientes conclusiones.
En el rubro
relacionado con los factores humanos:
•
No existió un suficiente entrenamiento de los pilotos en el tipo de aeronave.
•
Hubo irregularidades en cuanto los certificados de capacidad de las licencias
tanto de la tripulación como de los mismos pilotos expedidos por la Dirección
General de Aeronáutica Civil, DGAC. (Se
señala en el informe “probable corrupción)
•
Hubo fallas en cuanto a la regulación de las horas extras de trabajo respecto
al controlador de tránsito aéreo por parte de los Servicios a la Navegación en
el Espacio Aéreo Mexicano, SENEAM.
•
No existió la adecuada supervisión por parte de la Secretaría de Gobernación,
dueño del Learjet 45, hacia los servicios que le debía proporcionar la empresa
aérea encargada del mantenimiento y operación de dicho aeromotor.
Con respecto a
los otros 5 rubros de la investigación:
•
El grupo de operaciones, encargado de la interpretación de las grabadoras de
voz y datos, trayectorias y plan de vuelo, manuales, carga de combustible,
carga y balance de la aeronave, rendimientos, bitácoras, etc., concluyó que
hubo evidencia que confirmó el exceso de velocidad máxima permitida en el
procedimiento de llegada llevado a cabo hacia la ciudad de México.
•
El grupo de mantenimiento, encargado de analizar las piezas encontradas tanto
de la aeronave como de los motores, así como también la verificación de las
bitácoras y los registros de mantenimiento realizados al L-45 en semanas
anteriores, concluyó que no se encontró evidencia alguna de una posible falla
mecánica o de un diseño o un mantenimiento deficiente de la aeronave.
• El Grupo de
Meteorología, encargado
de analizar los reportes meteorológicos del día 4 de noviembre de 2008, concluyó que no era posible asociar algún
factor o sistema meteorológico, de manera aislada, que hubiese contribuido al
desplome de la aeronave. Desafortunadamente, fue la combinación de otras
variables lo que provoco que este fuese un factor negativo en el incidente.
•
El Grupo de Medicina Forense, encargado de la investigación médica, psicológica
y forense de la tripulación, de la evaluación psicofísica del personal de
SENEAM (controladores y despachador aéreo), de entrevistar a familiares de los
pilotos, -mismos que accedieron con toda responsabilidad a proporcionar
cualquier tipo de información pertinente-, testigos presenciales del accidente,
etc., concluyó que “no se encontraron alteraciones médicas, toxicológicas o psicológicas
en la tripulación de vuelo, ni en el personal del control de tránsito aéreo.”
•
Y el Grupo de Tránsito Aéreo, encargado de la verificación de las
comunicaciones de la Torre de Control tanto de San Luis como del DF, de los
diferentes Centros de Control del Tránsito Aéreo, de la sincronización de las
diferentes cintas de grabación (en la cabina, y comunicaciones tanto entre los
pilotos mismos como de igual forma con los controladores aéreos), del análisis
de las imágenes de radar y de los distintos tipos de documentos existentes
(transcripciones de audio) ., concluyó que “existió algún incumplimiento
respecto a los procedimientos de tránsito aéreo en el manejo de velocidades y
separaciones mínimas por parte del controlador”, así como también la existencia
de “una demora de parte de los pilotos en desacelerar a la aeronave, cuando la
instruyeron en desacelerar de 220 nudos indicados a 180 nudos indicados.”
Y
hubo las siguientes recomendaciones:
Como
resultado de los hallazgos y conclusiones obtenidas durante esta investigación,
la Comisión Investigadora y Dictaminadora de Accidentes de Aviación recomienda
lo siguiente:
1.
Fortalecer la capacidad legal de la autoridad aeronáutica, para realizar
verificaciones técnico-administrativas integrales a los operadores aéreos.
2.
Fortalecer la capacidad operativa y la disponibilidad de recursos humanos,
financieros y materiales de la autoridad aeronáutica.
3.
Los operadores aéreos de aeronaves de Estado, distintas de las militares, deben
ser considerados por la autoridad aeronáutica como si fueran permisionarios
para efectos del cumplimiento de los requisitos técnicos de seguridad.
4.
La autoridad aeronáutica debe exigir que se fortalezca el entrenamiento a los
controladores y pilotos sobre los riesgos asociados a la turbulencia de estela.
5.
La autoridad aeronáutica debe establecer a la brevedad posible el programa de
seguridad aérea del estado, denominado “State Safety Program”, propuesto por la
Organización de Aviación Civil Internacional.
6.
La autoridad aeronáutica debe exigir a los operadores aéreos de aeronaves de
Estado distintas de las militares, implementar un Sistema de Gestión de la
Seguridad Operacional, Safety Managment System,
7
Debe revisarse inmediatamente por la autoridad aeronáutica SENEAM y la Organización
de Aviación Civil Internacional la actual clasificación vigente de aeronaves
ligeras, medianas y pesadas para efectos de turbulencia de estela, de
separación de turbulencia de estela, para establecer una nueva clasificación
que ofrezcan mayores márgenes de seguridad.
8.-
Los operadores de aeronaves de Estado, distintas de las militares, deben
mejorar sus mecanismos de la administración y control de aeronaves, que
transporten funcionarios particularmente relevantes para la economía y la
seguridad nacional.
9.-
Deben fortalecerse los mecanismos existentes con los que cuenta la autoridad
aeronáutica para lograr una mejor supervisión de la operación y procedimientos
técnicos administrativos de los Centros de Formación, Capacitación y
Adiestramiento aeronáutico, es decir, de las escuelas aeronáuticas y de los
procesos de expedición de licencias al personal técnico aeronáutico.
En concreto:
Ese
fue el informe de las “causas probables. La emisión del reporte cerró como lo
dijo la Comisión una etapa del proceso. Atrás quedaron las versiones del
fantasma de las fallas mecánicas – un spoiler trabado- y hasta de un posible
atentado.
Y
fue ¡increíble! que algunos “analistas” afirmaron durante mucho tiempo, y obviamente sin presentar pruebas – que el
avión fue derribado, quizá por un proyectil lanzado desde la azotea de uno de
los edificios cercanos al lugar donde cayó.
De
hecho debo confesar que en lo personal esa fue la primera impresión que tuve la
tarde –noche de aquel martes 4 de noviembre, día de las elecciones en EU. Y
curiosamente fue la misma que tuvo incluso el mismo presidente de la República
Felipe Calderón. Lo dijo en una entrevista el 1 de diciembre de 2008: “Yo
honestamente Joaquín, en el primer momento como muchos mexicanos pensé que pudo
haberse tratado de un atentado, era inevitable tener esa hipótesis en la
cabeza, esa misma madrugada estuve platicando con técnicos y funcionarios de
aeronáutica civil y del aeropuerto, recolectando todas las evidencias y la
información que llegaba al gobierno y hacía la madrugada fue asentándose más la
hipótesis de un accidente, yo le instruí
al Secretario de Comunicaciones y transportes que informará inmediatamente a
las 7 de la mañana, es decir 5 horas después de que estábamos conversando la
información que teníamos y que tal como se fuera generando diera toda la
información al público.“
Agrega el
Presidente en la entrevista que “El Secretario (Tellez) me sugirió
incluso que dijéramos que todo parecía indicar que se trataba de una accidente
y dije, no la verdad es que todavía no podemos afirmar absolutamente nada, en
todo caso lo que le autorice a decir era que hasta ese momento no había
indicios que nos permitieran elaborar una hipótesis distinta a la del
accidente, es una diferencia sutil pero... Y bueno, ya lo demás se ha venido
más o menos conociendo.“
Recuerdo
también el exabrupto del embajador de EU, Antonio Garza.
El
miércoles 12 de noviembre Joseph Michael
Seder, representante del National Transportation Safety Board, de EU (NTSB)
que colaboró con el gobierno mexicano entregó a la SCT en presencia de la
titular de la Notaría 223 Rosa María López Lugo, el peritaje de las cajas
negras del avión Learjet 45. Esa noche, en un comunicado el embajador de EU, dijo
que los expertos de su país no encontraron, hasta ahora, alguna evidencia de
sabotaje: “me confirmó (el equipo del NTSB) que, a la fecha, nada en la
grabadora de datos de vuelo, la grabadora de voz de la cabina, o cualquier otra
evidencia recuperada en la escena del trágico accidente indica que haya sido causado
por sabotaje o actividad criminal”.
Todos
reprochamos las declaraciones del sr. Embajador.
Hubo entonces
mucha especulación, alguien dijo que había sido un misil,
En
lo personal le di seguimiento al caso. Charlé con mucha gente y leí muchos
sobre incidentes de aviación, sobretodo el protocolo que debe emplearse en
estos casos.
Escribí
varios textos para una revista especializada –Código Topo de Excélsior, que
dirige Jorge Fernández – , además que conocía de cerca a algunos de lo
ocupantes de la aeronave. Tengo casi las notas de prensa, opiniones,
reportajes, y las declaraciones textuales de las funcionarios y todos los
boletines emitidos.
La
PGR fue muy cuidadosa de emplear la palabra accidente. El primer boletín
emitido 892 de 5 de noviembre dice: “La Procuraduría General de la República
investiga el percance aéreo en el DF“
No
sé hoy a seis años de distancia si las
autoridades de SCT han tomado seriamente las recomendaciones y cambios que debieron
hacer para mejorar la seguridad en la navegación aérea en el espacio mexicano y
la operación aeronáutica en México.
Esperemos
que nunca sucedan estas cosas en nuestro país.
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